Morbus Bechterew

MORBUS BECHTEREW.

Sygdommen benævnes morbus Bechterew, fordi Vladimir Mikhajlovitj Bechterew i 1892 i et russisk lægetidsskrift beskrev 5 sygehistorier med udtalt stivhed i ryggen og lette neurologiske udfald, som kunne være tegn på medullær skade på nakkeniveau (Rekand 07). Betegnelsen morbus Bechterew anvendes i dag kun i norden og i Tyskland. I resten af verden kaldes sygdommen oftest for ankylosing spondylits, som er det engelske navn for spondylitis ankylopoietica, som sygdommen kaldes i den internationale sygdomsnomiklatur. Man mener, at Bechterews beskrivelse af de 5 sygehistorier er forenelig med spinalstenose og neurologiske symptomer pga. svær spondylose med diskusdegeneration og store osteofytdannelser (Rekand 07). Bechterew beskrev sandsynligvis en degenerativ rygsygdom og ikke en inflammatorisk rygsygdom. Den tyske læge Adolph Strümpel og den franske læge Pierre Marie er de første, som med sikkerhed i henholdsvis 1897 og 1898 har beskrevet en inflammatorisk rygsygdom med udtalt stivhed – forenelig med det vi i dag kalder morbus Bechterew (Rekand 07).

Diagnose.

Der er typisk et forsinkelse på 5-10 år fra patientens første symptomer og til at diagnosen stilles (Feldtkeller 00). Det tyder dog på, at udviklingen af diagnosekriterier for spondyloartrit, som også indeholder sygdomsfasen før der er udviklet sikre diagnostiske radiologiske forandringer for morbus Bechterew, har forkortet tiden fra debutsymptomer og til at diagnosen morbus Bechterew stilles. Mistanke til morbus Bechterew bygger oftest på forekomst af lændesmerter, som er kommet snigende og med et typisk inflammatoriske smertemønster med smertelindring ved bevægelse og fysisk aktivitet, og ingen smertelindring ved hvile. Ofte er der også natlige rygsmerter, som lindres ved at stå op. Endvidere er der ofte en karakteristisk morgenstivhed i lænden med en varighed over 30 min. Et optimalt forløb er, at patienten ved mistanke hurtigt bliver udredt for aksial spondyloartrit. Diagnosen stilles ud fra påvisning af inflammatorisk aktivitet i sacroiliacaled på MR-scanning eller påvisning af vævstypen HLA-B27 positiv, samt forekomst af familiær disposition eller typiske kliniske symptomer. Når der er udviklet sikre radiologiske erosive forandringer i et eller begge sacroiliacaled kan diagnosen morbus Bechterew stilles efter New York kriterierne fra 1984 (Linden 84).

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Ut elit tellus, luctus nec ullamcorper mattis, pulvinar dapibus leo.

Prævalens og incidens.

Epidemiologiske populationsstudier har fundet forskellig prævalens af sygdommen i Europa strækkende sig fra 0,10% til 0,49 % (Linda 13). Et registerstudie i “The Skåne Health Care Register” fandt en prævalens i Skåne på 0,12% ved lægelige kontakter i perioden 2003-2007 (Haglund 13). Den eksakte forekomst af sygdommen i Danmark er ukendt, men et studie fra 2008 fandt en prævalens på 0,10% blandt 46.331 danske tvillinger (Pedersen 08).

Et svensk case-kontrol-studie finder 13.795 patienter (2001-2016) med morbus Bechterew i National Patient Register (NPR) og the Swedish Rheumatology Quality Register). De blev matchet med 668.936 kontrolpersoner. 11,1% af dem med diagnose morbus Bechterew har en eller flere blandt forældre, børn eller søskende med samme diagnose, mens det blandt kontrolpersonerne kun er 0,6%, som har forældre, børn eller søskende med morbus Bechterew. Risikoen for at have morbus Bechterew var 19 (OR) gange større, hvis et andet familiemedlem (forældre, børn og søskene) havde morbus Bechterew, end hvis ingen havde morbus Bechterew. Køn og slægtforhold havde ingen betydning. Hvis der var flere familiemedlemmer, som havde morbus Bechterew, var risikoen på 68 (OR), (Morin 2020).

Der er 1,07 -1,35 nye tilfælde af morbus Bechterew om året pr. 100.000 indbyggere (Gabriel 09, Wang 17).
Et registerstudie i Landspatientregisteret fandt 660 nye patienter med diagnosen morbus Bechterew (ICD10:M45) i perioden 2010-2013, hvilket giver en incidens på 1,74 pr. 100.000 danskere (18-45 år) pr. år. 63,3% er mænd. Der er ingen signifikant forskel mellem de 5 regioner. Incidensen pr. 100.000 danskere (18-45 år) pr. år var 1,49 i perioden 2005-2009, (Nygaard 2020).

Ætiologi og patogenese.

Sygdommen er stærkt knyttet til en positiv HLA-B27 vævstype, som forekommer hos ca. 90% af patienterne med morbus Bechterew. Trods intensiv forskning i over 30 år er det stadig ukendt, hvilken rolle HLA-B27 spiller i den patogenetiske proces (Seiper 11). Et centralt fokus har været interaktionen mellem bakterier og HLA-B27, bl.a. pga. at HLA-B27 positive personer hyppigere får reaktiv artrit efter en bakterieinfektion end HLA-B27 negative personer, og op mod 50% af personer med reaktiv artrit udvikler over tid morbus Bechterew (Seiper 11).

Morbus Bechterew er kendetegnet ved inflammatoriske processer i sacroiliacaled og columna, samt knoglenydannelse med tendens til sammenvoksning af knogler i det aksiale skelet. Der er uenighed om den inflammatoriske proces primært har sæde i entheserne (seners, ligamenters eller ledkapslers knogletilhæftning) eller i overgangen mellem knogle og brusk, en såkaldt subkondral osteit (Appel 08). Det typer dog på, at facetleddene er direkte involveret i den inflammatoriske proces (Appel 06). Sandsynligvis ses følgende sekvens af sygdomsprocesser i columna (Seiper 11): Først ses en inflammatoriske proces anteriort i corpus vertebrae ind mod diskus (A og D). Den inflammatoriske proces medfører en erosiv destruktion af knoglen, og ødelæggelsen fyldes op med fibrøst ”reparationsvæv” (B og E). Til sidst ender det fibrøse væv med at forkalke (C og F).

Dette tyder på at knoglenydannelsen kun kan foregå, hvis der først har været en erosiv inflammatorisk proces i knoglen. Dette er dog ikke endegyldigt bevidst, så det er uklart om knoglenydannelsen er led i en reparationsproces efter en strukturel skade af knoglen eller blot en naturlig knogleproces med for meget knoglenydannelse (Appel 08). Endvidere er det uklart om knoglenydannelsen kun kan foregå, når den inflammatoriske proces er stoppet (Appel 08).

Aktiv inflammation og kroniske forandringer.

Det aksiale skelet er typisk sæde for aktiv inflammation og kroniske forandringer med lokalisation til

corpus vertebrae, diskus og entheser, samt facetled og costovertebralleled. Typiske lokalisationer og forandringer fremgår af nedenstående tabel.

Typiske lokalisationer af aktiv inflammation og kroniske forandringer (Seiper 09).

Spondylitis (involvering af corpus vertebrae)	Typisk lokaliseret i knoglemarven i en eller flere af de 4 hjørner i corpus vertebrae. Ved lokalisation til hjørner: spondylitis anterior (Romanus læsion) eller spondylitis posterior
Spondylodiskitis	Lokaliseret til knoglemarven ved endepladen i diskus (Anderssons læsion)
Artritis i facetled	Et hvert facetled fra C2 til S1 kan være involveret. Oftest samtidigt med knoglemarvsødem i pediculus arcus vertebrae
Artritis i costovertebralled	Et hvert costovertebralled fra Th1 til Th12 kan være involveret. Oftest samtidigt med knoglemarvsødem i pediculus arcus vertebrae, posteriore del af corpus vertebrae og den nærliggende del af costae
Enthesitis sv.t. spinale ligamenter	Mulige affekterede entheser: lig. supraspinale, lig. interspinale og lig. flavum
Syndesmofytter/ankylose	Brodannelse mellem hjørnerne af corpus vertebrae eller sammenvoksning af corpus vertebrae gennem diskus. Kan forekommer ved langvarig sygdom

Fedme og inflammation.

Et studie med 509 norske patienter med axial spondyloarthritis finder, at personer med overvægt (BMI ≥ 25) oplever mere stivhed i columna og har flere konkurrerende sygdomme end sammenlignet med personer med normal vægt (BMI ≤ 25). Patienter med fedme (BMI ≥ 30) oplever også større sygdomsaktivitet (BASDAI) end personer med normal vægt, (Bindesbøll 2020).

Et systematisk review og metaanalyse af 12 studier med 4054 patienter med axial spondyloarthritis finder, at der er sammenhæng mellem overvægt/fedme og højere sygdomsaktivitet (ASDAS) end sammenlignet med normalvægt, (Liew 2020).

Et studie fra Irland med 753 personer med axial spondyloarthritis finder, at signifikant flere kvinder en mænd har central fedme defineret ved et for højt forhold mellem livvidde og hoftemål. 72% af kvinderne har central fedme og hos 30% af mændene. Uanset køn har personer med central fedme en signifikant dårligere BASFI og livskvalitet (p<0,01), samt en tendens til dårligere BASDAI (p<0,07) end hos personer uden central fedme (Maguire2022).

Rygning i kombination med mekanisk stress og inflammation.

Et longitudinelt studie med 406 franske patienter og med en sygehistorie på under 3 år (baseline) med axial spondyloarthritis blev fulgt i 5 år. Rygning var signifikant associeret med MR-score for inflammation i columna og radiologiske forandringer i sacroiliaca-leddene. Kun ved rygning sammen med fysiske belastende arbejde (“blue-collar”) var der en signifikant association med større MR-score for inflammation i columna og større radiologiske forandringer i sacroiliaca-leddene ved 2 års og 5 års kontrol. Dette tyder på at mekanisk stress forstærker den inflammatoriske effekt af rygning ved axial spondyloarthritis (Nikiphorou 2020).

Enthesitis.
Enthesitis forekommer hyppigt, og ca. 50% vil have oplevet gener fra enthesitis mindst en gang i løbet af et langt sygdomsforløb (Rudwaleit 09). Inflammation kan opstå ved alle entheser og nedenstående figur viser de hyppigste prædilektionssteder (Poggenborg 14). Imidlertid forekommer enthesitis hyppigst i UE og oftest til achillessenens og aponeurosis plantaris hæfte på calcaneus (Sieper 11).

Et registerstudie fra DANBIO har undersøgt forekomsten af axial spondyloarthritis i periode 2010 – 2022. I perioden blev 9278 patienter med axial spondyloarthritis registreret, og af dem blev 5547 patienter registreret 1. gang. Ved 1. registrering havde 21% fået en undersøgelse for forekomst af entesopati, og af disse havde 39% mindst 1 lokalisation med entesopati (gennemsnit 1,3). Forekomsten af entesopati var næsten dobbelt så stor hos kvinder end hos mænd (51% versus 28%). Entesopati forekom hyppigst svarende til achillessenens hæfte (hø. 12%; ve. 12%; bilateral 9%). Derefter følger fascia plantaris hæfte på calcaneus (hø. 10%; ve. 11%; bilateral 8%), trochater major (hø. 10%; ve. 11%; bilateral 8%) og lateral epicondyl (hø. 10%; ve. 10%; 8%). Der var mindre forekomst ved medial epicondyle og supraspinatus, og mindst omkring patella. Patienter med entesopati havde større smerte, mere træthed og dårligere ”global assessment” end patienter uden entesopati. Kun 44% af hele gruppen på 9278 patienter var blevet undersøgt for entesopati, (Mathewa 2022)

Epicondylus medialis humerus
Epicondylus lateralis humerus
Supraspinatussenens hæfte på humerus
costokondrale-forbindelse
costokondrale-forbindelse
Crista iliaca
Spina iliaca anterior superior
Spina iliaca posterior superior
lumbale processus spinosus
Tuber ischiadicum
Trochanter major
Epicondylus medialis femoris
Epicondylus lateralis femoris
Quadicepssenens hæfte på patella
patellaes hæfte på patella
patellaes hæfte på tibia
Achillessenes hæfte på calcaneus
Aponeurosis plantaris hæfte på calcaneus

Brystsmerter.

Brystsmerter er et overset problem (Weber 12). Således angav 28% at have brystsmerter i et tværsnitsstudie med 95 patienter med morbus Bechterew, som ikke var i biologisk behandling og havde haft symptomer på sygdommen i gennemsnit 11 år (Weber 12). Kun 7 ud af 16 patienter med selvoplevede brystsmerter angav palpationsømhed sv.t. 1. og 7. costokondrale-forbindelse. MR-scanning påviste flere lokalisationer af knoglemarvsødem, erosive forandringer eller fedtinfiltration hos asymptomatiske patienter, så der var en dårlig sammenhæng mellem fund på MR-scanning og selvoplevede smerter. Dette tyder på, at brystsmerter kan stamme fra andre vævsstrukturer end de undersøgte, og at inflammatoriske manifestationer påvist ved MR-scanning ikke altid er årsag til smerter. Synchondrosis manubriosternalis var hyppigst sæde for forandringer, og 33% havde erosive forandringer. Derefter fulgte sternoclaviculærleddet, hvor 14% havde erosive forandringer (Weber 12).

Erfaringsmæssigt kan brystsmerter i perioder være meget generende for patienterne og kan opfattes som værende relateret til hjertet. Smerterne er ofte mere eller mindre konstante, men der kan af og til forekomme stikkende eller jagende smerter. Smerterne forværres normalt ikke ved fysisk anstrengelse. En omhyggelig palpation af sternum og nærliggende ribbensbrusk, vil ofte afsløre en eller flere distinkte ømme punkter, som kan være årsag til brystsmerterne. Lette punktuelle friktioner kan ofte lette smerterne, og patienterne kan selv lære teknikken. I tvivlstilfælde bør patienten henvises til lægen for at udelukke, at brystsmerterne stammer fra hjertet.

Knoglemarvsødem ved Synchondrosis manubriosternalis.

Radiologisk progression.

Progression i de strukturelle forandringer i columna belyses bedst ved en almindelig røntgenundersøgelse, og der er udarbejdet forskellige måde at vurdere den radiologiske progression. Modified Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score (mSASSS) anvendes ofte og har en score fra 0-72. Scoringssystemet omfatter kun cervikalcolumna og lumbalcolumna, da forandringer i thorakalcolumna er svære at vurdere pga. tilstedeværelsen af lunger og ribben. Scoren 0 er lig den normale columna og scoren 72 er lig den helt ankylotiske columna. Scoresystemet er angivet i nedenstående figur (Sieper 09).

Et prospektivt studie over 12 år med røntgenundersøgelse hvert andet år af 68 patienter (ingen patienter i biologisk behandling ved start) har vist, at der var en gennemsnitlig årlig næsten lineær progression på 0,98 på skalaen 0-72 (Ramiro 12). 66% af progressionen forgik i cervikalcolumna. Imidlertid er der store variationer fra patient til patient. Hos den enkelte patient kan der være år uden særlig progression og andre år med høj grad af progression. Omkring 25% viste ingen progression og 25% viste en stor grad af progression med en score ≥ 5 hvert 2. år. Den radiologiske progression er helt uafhængig af sygdomsaktivitet og sygdomsvarighed. Den radiologiske progression forløb hurtige hos mænd end kvinder, HLA-B27 positive patienter og hos patienter med en score ≥ 10 ved start. Der sås det samme billede efter 6 år hos 106 patienter.

Et tilsvarende studie over 6 år med røntgenundersøgelse hvert andet år af 50 patienter i TNF-α hæmmende behandling har vist, at der var en gennemsnitlig årlig næsten lineær progression på 0,65 (1,3 hvert 2. år) på skalaen 0-72 (Mass 12). Over en 2 årig periode var der ingen eller næsten ingen progression hos 59-70% af patienterne, moderat progression hos 18-35% af patienterne, og en hurtig progression hos 5-12% af patienterne. Patienter, som havde syndesmofytter ved start, havde 4 gange større progression i mSASSS-scoren end patienter uden syndesmofytter ved start. I dette studie var der også store individuelle forskelle fra patienten til patient.

Til trods for at studiet med alle patienter i TNF-α hæmmende behandling havde en mindre progressiv udvikling end i studiet, hvor ingen patienter var i behandling med TNF-α hæmmende medicin ved start, så er der ingen evidens for at TNF-α hæmmende medicin har en hæmmende virkning på den radiologiske progression i columna (Seiper 11).

Imidlertid tyder nyere forskning på, at TNF-alfa hæmmende medicin har en hvis hæmmend effekt på den radiologiske progression i columna. Således finder et systematisk review og metaanalyse af 21 studier (heraf 3 RCT), at behandling med TNF-α mindsker strukturelle forandringer i columna over en periode på 4-8 år (OR 0,81), (Ajrawat 2020).

Betydning for klinisk praksis.

Radiologisk progression er uafhængig af sygdomsaktivitet og sygdomsvarighed.
Radiologisk progression er forskellig fra person til person.
Radiologisk progression i cervicalcolumna udvikler sig ca. dobbelt så hurtigt som i lumbalcolumna.
Radiologisk progression hæmmes til en hvis grad af TNF-alfa hæmmende medicin.

Facetled.

Facetleddene er også sæde for den inflammatoriske og ankyloserende proces. Den inflammatoriske aktivitet i og omkring facetleddene ses oftest udbredt i hele columna ved MR-scanning, mens den inflammatoriske proces ved diskus og hvirvellegemerne oftest ses mest udbredt i thorakalcolumna (Le 16).

A. Røntgenbillede af thoracolumbale overgang sok ikke viser forandringer.

B. Inflammation i facetled ved pilene på MR (T1-vægtet signal)

C. Inflammation i facetled ved pilene på MR (T2-vægtet signal)

Inflammatorisk aktivitet ses ofte i og omkring facetleddene i thorakalcolumna ved thorakal kyfose hos patienter med morbus Bechterew (Qian 16). Udtalt kyfose og nedsat ekstension i columna skyldes sandsynligvis, at en kyfoserende holdning har en smertelindrende effekt ved artrit i facetleddene (Simkin 88).

Udtalt kyfose i columna.

Fraktur i columna.

Der har været et stigende antal frakturer i columna hos patienter med morbus Bechterew i Sverige fra 1987 til 2008 (Robinson 13). I 1987 blev der registret 5 patienter med frakturer i columna, i 2000 blev der registret 37 patienter med frakturer i columna, og 2008 blev der registret 88 patienter med fraktur i columna. I 2008 var der 40 patienter med fraktur i cervikalcolumna, 35 patienter med fraktur i thorakalcolumna og 13 patienter med fraktur i lumbalcolumna. I 2008 udgjorde indlæggelse pga. fraktur i columna 7% af alle patienter indlagt med morbus Bechterew i Sverige. Sandsynligvis skyldes stigningen i antallet af patienter med fraktur i columna et stigende befolkningstal, større opmærksomhed på forekomst af fraktur i columna, forbedret diagnostiske metoder, bedre udstyr til at behandle ulykke- og skadestilfælde, samt et højere aktivitetsniveau hos denne patientgruppe end tidligere (Robinson 13).

Et registerstudie på tilfælde af frakturer hos patienter med morbus Bechterew i Danmark i 2000 fandt 18 patienter med fraktur i columna (Prieto-Alhambra 15). De 18 tilfælde i Danmark er sammenlignelig med de 37 i Sverige, da befolkningen i Sverige er ca. dobbelt så stor som i Danmark. Sandsynligvis har der været den samme stigning i Danmark som i Sverige fra 2000 til 2008, men om denne stigning er fortsat er ukendt. Ses der på hele spektret af sygdomsvarighed, var der størst risiko for fraktur ved en sygdomsvarighed ≤2,5 år (odds-ratio 2,7) og ved en sygdomsvarighed >12,5 år (odds-ratio 1,5). Fraktur i columna forekom 5,42 (odds-ratio) hyppigere hos patienter med morbus Bechterew i Danmark end hos en matchet kontrolgruppe.

Kompressionsfraktur af C5.

Fraktur i columna opstår ofte efter et mindre traume, typisk ved et trivielt fald (Westerveld 09). Pga. den nedsatte biomekanisk fleksibilitet i columna kan et mindre traume give en stor kraftpåvirkning på et svagt sted via en lang kraftarm over flere stive segmenter (Einsiedel 06). Diagnosen på fraktur i columna er ofte forsinket, hvilket til dels skyldes at frakturen ofte ikke kan konstateres på et almindeligt røntgenbillede, og smerterne ofte er minimale (Ansvar 11). I henhold til litteraturen har ca. 2/3 af patienter med fraktur i columna en eller anden form for neurologisk påvirkning og i de fleste tilfælde har behandlingen ingen effekt på de neurologiske symptomer (Westerveld 09). I henhold til litteraturen er dødeligheden på 6,4% ved fraktur i columna (Westerveld 09).

Et registerstudie fra USA fandt at i perioden 2005 – 2011 blev der registreret 939 patienter med fraktur i columna hos patienter med morbus Bechterew. 53% havde fraktur i cervikalcolumna, 42% havde fraktur i thorakalcolumna og 13% havde fraktur i mere end 1 region. Samlet havde 21% skade på medulla spinalis og ved fraktur i cervikalcolumna havde28% skade på medulla spinalis. 29% fik komplikationer under indlæggelsen og 6,6% døde (Lukasiewicz 16).

På et traumacenter I Holland blev der over en periode på 7 år registret 165 patienter med en alder over 50 år og med fraktur i columna, og heraf havde 9% morbus Bechterew. 57% af patienterne med morbus Bechterew havde neurologiske komplikationer, som i de fleste tilfælde ikke blev bedre med tiden. 7,1% døde under indlæggelsen (Westerveld 14).

Et traumacenter i Frankrig modtog 7 patienter med fraktur i columna og med morbus Bechterew over en periode på 4,5 år. Neurologisk status blev forværret i 5 tilfælde – 2 tilfælde under transporten til centret på trods af patienterne bar en stiv halskrave, og 3 tilfælde ved fejlbehandling pga. negative fund på traditionelle røntgenbilleder. 2 patienter døde få dage efter operation (Gilard 14).

Et registerstudie i NIS database (USA) med 5385 patienter med morbus Bechterew og indlagt pga. af fraktur i columna i årene 2016, 2017 og 2018 finder, at lokalisation for brud primært var i thorakal- og cervikalcolumna med hhv. 58% og 38% af alle brud. 16% havde tryk på medulla, og ved brud i cervikalcolumna havde 27% neurologiske komplikationer. 84% af alle brud var hos mænd, og 44% af patienter fik foretaget en operation, (Kandregula 2021).

Betydning for klinisk praksis.

Det tyder på, at forekomst af fraktur i columna er stigende.
Fraktur i columna forekommer oftest i cervikal- og thorakalcolumna.
Størst risiko for fraktur i columna er inden for de første 2,5 år af sygdommen.
Et mindre traume med minimale smerter bør straks undersøges nærmere for tegn på neurologiske symptomer, og ved positive fund bør patient straks henvises til skadestuen.

Anderssons læsion.

Se under komplikationer

Atlantoaksial subluksation.

Se under komplikationer

Perifer artrit.

Perifer artrit forekommer hos over halvdelen af patienterne i løbet af et langt sygdomsforløb (Seiper 11). Den perifere artrit er typisk en monoartrit eller asymmetrisk artrit i få led i underekstremiteterne. Selv om den perifere artrit oftest er af forbigående karakter, så vil artrit i hofter, knæ eller fodled ofte have en relativ stor negativ effekt på patientens gangevne og udførelse af normale daglige aktiviteter. Patienten bør altid opfordres til at søge læge eller reumatolog ved forekomst af tydelig perifer artrit.

Regnbuehindebetændelse (Iridocyklitis, anterior uveitis).

Regnbuehindebetændelse forekommer hos ca. 25% af patienterne og er den hyppigst forekommende ekstraartikulære manifestation ved morbus Bechterew (Stolwijk 13).

Det tyder dog på, at regnbuehindebetændelse forekommer hyppigere i Danmark. Således viser et dansk tværsnitsstudie med 406 personer med morbus Bechterew, at 38% har regnbuehindebetændelse, og det er også den hyppigst forekommende ekstraartikulære manifestation (Rasmussen 18).

Symptomer:Rødt øje

Smerter i øjet
Sløret syn
Følsom over for lys
Flydende sorte pletter i synsfeltet
Der kan være øget tåreflåd
Pupillen kan være uregelmæssig

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Ut elit tellus, luctus nec ullamcorper mattis, pulvinar dapibus leo.

Symptomerne kommer typisk akut og angriber oftest kun et øje ad gangen (Selmi 14). Antallet af tilfælde med regnbuehindebetændelse varierer fra patient til patient. Nogle kan have et eller få tilfælde, og andre kan have gentagne tilfælde med regnbuehindebetændelse. Oftest er det samme øje som angribes igen og igen, men det kan også skifte fra øje til øje.

Regnbuehindebetændelse kræver akut behandling af en øjenlæge.

Patienter som tidligere har haft regnbuehindebetændelse kender symptomerne, og ved hvad de skal gøre, mens patienter som aldrig har haft regnbuehindebetændelse, ofte kan være usikre på hvad de skal gøre, når de få de første symptomer på regnbuehindebetændelse. Patienterne skal instrueres i at søge øjenlæge (lægevagten eller skadestue uden for normal åbningstid) så hurtigt som muligt, når de mærker de første sikre symptomer. Patienterne skal oplyse øjenlægen, at de har morbus Bechterew. Forsinkelse i behandlingen kan i værste tilfælde medføre nedsat syn og/eller grøn stær.

Behandlingen foregår i de fleste tilfælde med øjendråber med glucocorticoider og evt. øjendråber med pupiludvidende stoffer. I svære tilfælde kan anden behandling komme på tale og kan kræve et samarbejde mellem øjenlægen og reumatologen.

Andre sygdomme og ekstraartikulære manifestationer.

Et systematisk review
og metaanalyse med 36 studier og 119.427 patienter med axial spondyloarthritis finder, at de hyppigst forekommende konkurrerende sygdomme var hypertension (23%), hyperlipidami (17%) og fedme (14%). 11 studier fandt signifikant højere forekomst af konkurrerende sygdomme end hos kontrolpersoner. Især var forekomsten højere af venstresidig hjerteinsufficiens (1,84 OR) og depression (1,80 OR) end hos kontrolpersoner. Antallet af konkurrerende sygdomme var associeret med dårlige selvoplevet sygdomsaktivitet og livskvalitet, nedsat
funktionsevne og arbejdsevne, samt overdødelighed, (Zhao 2020).

I et tysk studie blev 1776 patienter med axial spondyloarthritis tilfældig udtrukket fra ” health insurance data”. Kun 17% havde ingen konkurrerende sygdomme og 42% havde 3 eller flere konkurrerende sygdomme. De hyppigste konkurrerende sygdomme var hypertension 52%, depression 26%, kronisk lungesygdom 23%, diabetes 16%, hjertearytmi 14% og osteoporose 13%. Antallet af konkurrerende sygdomme var associeret med BASDAI og BASFI, jo flere konkurrerende sygdomme jo mere selvoplevet sygdomsaktivitet og jo dårligere selvoplevet funktionsevne, (Redeker 2020).

Psoriasis.

I henhold til litteraturen har 9,3% af patienter med morbus Bechterew psoriasis, mens man normalt regner med en forekomst hos 2-3% i befolkningen (Stolwijk 13).

Inflammatorisk tarmsygdom.

I henhold til litteraturen har 6,8% af patienterne inflammatorisk tarmsygdom, hvilket er betydeligt højere end i normalbefolkningen. Inflammatorisk tarmsygdom ses hyppigere hos kvinder end hos mænd (Stolwijk 13).

Hjerte.

De to hyppigst forekommende hjerteproblemer er aortainsufficiens og ledningsforstyrrelser. Forekomsten af begge manifestationer forekommer hyppigere jo længere tid patienten har haft sygdommen. Efter 15 år har 3,5% aortainsufficiens og 2,7 ledningsforstyrrelser, og de tilsvarende tal efter 30 år med sygdommen er henholdsvis 10,0% og 8,5% (Linden 13).

Et dansk tværsnitsstudie med 406 personer med morbus Bechterew viser, at rytmeforstyrrelser i hjertet er den hyppigst forekommende hjertekarsygdom. Således har henholdsvis 10%, 14% og 18% rytmeforstyrrelser i alderen 25-49 år, 50-64 år og 65+ år (Rasmussen 18).

Lunger.

Involvering af lunger er en sjælden manifestation ved morbus Bechterew og ses evt. først efter 20 års sygdom. Typisk er der tale om en langsom progredierende fibrose i de øvre del af lungerne. Symptomerne er hoste og dyspnø (Linden 13).

Lungeventilationen er på trods af en stiv thorax oftest velbevaret pga. en øget involvering af diafragma i vejrtrækningen. Der kan dog være en moderat nedsat vitalkapacitet og total lungekapacitet (Linden 13).

Nyrer.

Nyreproblemer ses sjældent, selv om op mod 35% af patienterne kan få mikroskopisk forekomst af blod eller protein i urinen (Linden 13).

Cancer.

Et databasestudie fra USA fra perioden 2010 – 2021 finder, at forekomsten af cancer hos mænd med morbus Bechterew (40-89 år) ikke adskiller sig fra forekomsten hos mænd uden gigtsygdomme. Forekomsten hos kvinder med morbus Bechterew er endda kun 84% af forekomsten hos kvinder uden gigtsygdomme, (Bittar 2022).

Medikamentel behandling.

NSAID (Non Steroidal Anti-Inflammatory Drug).

Førstevalg er NSAID i max. tolererede/rekommanderede doser. Depotpræparater foretrækkes ved natlige gener suppleret med protonpumpehæmmere (PPI) ved gener fra maven.

Relative kontraindikationer: bl.a. inflammatorisk tarmsygdom, kardiovaskulær sygdom, ulcus ventriculi eller ulcus duodeni.

Et studie fra USA viste, at kontinuerlig brug af NSAIDs over 12 mdr. var forbundet med 12% større risiko for at udvikle hypertension (systolisk blodtryk ≥140 mm Hg eller diastolisk blodtryk ≥90 mm Hg) ift. ikke kontinuerlig brug eller ingen brug af NSAIDs. 628 personer med morbus Bechterew og normalt blodtryk ved baseline deltog i undersøgelsen (Liew 2019).

DMARD (Disease-modifying anti-rheumatic drug)

Der er ikke dokumenteret effekt ved behandling af aksial artritis med DMARD, hvorimod perifere

ledmanifestationer behandles som perifer artritis, bl.a. reumatoid artrit.

Glucocorticoid.

Lokal injektionsbehandling kan gives ved behov.

Der er ikke dokumenteret effekt af systemisk glucocorticosteroid ved aksial sygdom.

Biologiske lægemidler.

Indikation: såfremt der ikke er tilfredsstillende dokumenteret effekt (BASDAI <40) af NSAID-behandling i maximal tolererede/rekommanderede doser for minimum to præparater indenfor sammenlagt 4 uger, kan SpA-patienten (herunder patienter med morbus Bechterew) vurderes mhp. behov for biologisk behandling. Med udgangspunkt i ASAS-rekommandationerne for aksial spondylartritis, hvor patienten opfylder de billeddiagnostiske kriterier for aksial spondylartritis, indgår nedenstående faktorer i vurderingen af, om der er indikation for behandling med TNF-alfa inhibitor:

Dokumenteret vedvarende (>4 uger) BASDAI score >40 (0-100) (med vægten lagt på spørgsmål 5 og 6, som primært påvirkes af den inflammatoriske komponent).
Ekspertvurdering (en speciallæge i reumatologi med bred erfaring med diagnosen SpA og biologisk behandling).

Ekspertvurderingen baseres på følgende parametre: inflammatoriske rygsmerter, træthed, påvirket CRP og/eller SR, HLA-B27, ekstraartikulær sygdom (uveit, inflammatorisk tarmsygdom, enthesitits etc), komorbiditet og billeddiagnostiske fund.

Beslutningen om start af anti-TNF-alfa-behandling beror på en konferencebeslutning mellem speciallæger i reumatologi.

Oplysninger om sygdomsaktivitet registreres løbende i DANBIO (en landsdækkende klinisk kvalitetsdatabase for reumatologi).

Valg af præparat:

Der er evidens for at behandle SpA-patienter med en TNF-alfa-hæmmer. Der henvises til gennemgang fra RADS (Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin) vedrørende valg af præparat og dosering. Patientens komorbiditet kan påvirke valg af præparat, eksempelvis er der ved samtidig forekomst af tarmsygdom eller recidiverende uveit bedst evidens for at vælge behandling med et antistof.

Hvis patienten har flere sygdomme, der kræver biologisk behandling, psoriasis, Mb. Crohn/colitis ulcerosa, så vælges det præparat/dosis, der dækker begge sygdomme.

Der findes følgende TNF-alfa hæmmere.
Kilde: GIGTFORENINGEN – www.gigtforeningen.dk/viden+om+gigt/medicin/biologiske+l%C3%A6gemidler

Antistoffer mod betændelsesstoffet TNF-alfa.

Remicade – Infliximab (gives i drop som infusion)
Humira – Adalimumab (gives som injektioner under huden)
Simponi (gives som injektioner under huden)
Cimzia (gives som injektioner under huden)

Kontaktstof (receptor), som hæmmer betændelsesstoffet TNF-alfa.

Enbrel – Etanercept (gives som injektioner under huden)

************

Biosimilære lægemidler.
Der er de senere år kommet såkaldte biosimilære lægemidler på markedet. Biosimilære lægemidler
er billigere og minder om de originale biologiske lægemidler, men de er ikke fuldstændig identiske.
Det er stort set umuligt at udvikle nøjagtige kopier af originale biologiske lægemidler.
Pr. 1. juli 2015 er der kommet nye retningslinjer fra RADS, som anbefaler at førstevalget af TNF-alfa
hæmmende behandling til patienter med rygsøjlegigt skal være Remsima (biosimilært lægemiddel
for Remicade).

Fra et patientsynspunkt er det betænkeligt, hvis der ukritisk og automatisk skiftes til et biosimilær biologisk lægemiddel hos en patient, som har været velbehandlet med et originalt biologisk lægemiddel. Et skifte bør kun ske ud fra et lægefagligt grundlag i samarbejde og med acccept fra pateintens side, og ikke alene ud fra en økonomisk vurdering. Et biosimilært lægemiddel er ikke identisk med det originale biologiske lægemiddel, og der er, derfor ingen garanti for, at det har samme gode effekt hos den enkelte patient, som det original biologiske lægemiddel havde. I værste tilfælde kan der opstå alvorlige bivirkninger ved skift til det biosimilære lægemiddel.