Indhentning af klinisk erfaring.

For at finde frem til fysioterapeuter, som har erfaring med behandling af patienter med morbus Bechterew, er der taget kontakt til alle hospitaler med reumatologisk afdelinger, afsnit eller ambulatorier i Danmark, Gigtforeningens behandlingssteder, Montebello i Spanien, regionsformændene for Danske Fysioterapeuter i de 5 Regioner og til de 9 landsdelsforeninger under Gigtforeningen for Morbus Bechterew. Kriterier for udvælgelse af fysioterapeuter til Delphi-panelet:

  • Uddannet og arbejdet som fysioterapeut i mindst 5 år.
  • Skal have erfaring med undersøgelse og behandling af alle facetter af morbus Bechterew fra debutfase til det kroniske stadie med udtalt ankylose i det aksiale skelet.
  • Skal have arbejdet i mindst 3 år med patienter med morbus Bechterew inden for de seneste 5 år.

Der henvendte sig 12 fysioterapeuter, som alle opfyldte ovennævnte kriterier. 7 fysioterapeuter arbejdede på hospitaler og 5 fysioterapeuter arbejdede på klinikker i privatpraksis. En fysioterapeut fra privatpraksis udgik efter den første Delphi-proces med 4 runder, således at der kun var 11 fysioterapeuter med i de sidste to Delphi-processer.

Der måtte højest indgå 20 fysioterapeuter i Delphi-processen med at udarbejde de erfaringsbaserede anbefalinger. Der opnås nemlig ikke et mere pålideligt resultat med flere deltagere end 20 (Murphy 98).

Metode til at opnå konsensus.

Delphi-metoden blev anvendt til at skabe konsensus, da Delphi-metoden har vist sig at være velegnet til at opnå konsensus ved udarbejdelse af kliniske retningslinjer (Murphy 98). Overordnet består metoden i, at en ekspert eller en lille styregruppe af eksperter styrer processen og virker som katalysator for at opnå enighed om et bestemt emne i en større udvalgt persongruppe i et Delphi-panel. Processen forgår gennem flere runder med tilbagemeldinger til hvert gruppemedlem om flertallets vurderinger. Formålet med processen er, at enigheden skal blive større og større ved at ”afvigerne” revurderer deres egen bedømmelse og flytter sig mod den centrale tendens i gruppen.
 
En arbejdsgruppe bestående af Jens Ole Rasmussen, Susanne Jürgensen og Peter D. Jørgensen fungerede som styregruppe og initierede og styrede processen, som forløb efter nedenstående model:
 
  • FASE A - Del I og III (organisation af behandlingen – anamnese - undersøgelse - mål og plan med behandlingen - klassifikation af patienter - prognostiske forhold - effektmål og monitorering - evaluering af behandlingsforløbet).
  • FASE B - Del II (overvejelser i forbindelse med træning –træning - træningsinstruktion, -dosis og -justering).
  • FASE C: Del III (anden fysioterapi end træning - undervisning).

Udviklingsmodel: trin for trin.

FASE A.

  1. Arbejdsgruppen udarbejdede lister med konkrete forslag/udsagn til 7 emneområder. En liste med forslag til punkter som kunne tænkes at indgå i anamnesen - en liste om hvad der kunne tænkes at indgå i undersøgelsen - en liste med hvad kunne tænkes at være mål og plan med behandlingen - en liste med forslag til klassifikation af patienterne - en liste med mulige prognostiske forhold - en liste med mulige effektmål og om hvordan monitoreringen kunne foregå – til sidst en liste med hvilke forhold der kunne tænkes anvendt til evaluering af et patientforløb. Forslag/udsagn blev udformet, så det kun indeholdt et element, som der entydigt kunne tages stilling til.
  2. Via e-mail modtog fysioterapeuterne i Delphi-panelet de udarbejdede lister til gennemlæsning i 1. Delphi-runde. Hvert medlem blev bedt om at vurdere listerne, og de blev bedt om at supplere hver liste med nye forslag/udsagn, som den pågældende mente manglede for at få en komplet liste for hvert emneområde. Endvidere blev 3 patienter med morbus Bechterew bedt om at gennemlæse listerne om ”Anamnese”, ”Mål og plan” og ”Evaluering af forløbet”. Patienterne blev bedt om at vurdere de tre lister, og de blev bedt om at supplere hver liste med nye forslag/udsagn, som den pågældende mente manglede for at få en komplet liste for hvert af de tre emneområder.
  3. Jens Ole Rasmussen (JOR) samlede de tilbagesendte lister, og der blev udarbejdet nye lister indeholdende alle forslag/udsagn fra arbejdsgruppen, fra ekspertgruppen og patienterne. 1. runde frembragte et 8. emneområde om organisering af behandlingen og en liste med udsagn.
  4. JOR udsendte de nye lister med alle forslag/udsagn til Delphi-panelet til vurdering i 2. Delphi- runde. Medlemmerne blev bedt at prioritere forslagene fra 1- 3 (1: Har stor betydning, 2: Har nogen betydning og 3: Har ingen/ringe betydning).
  5. JOR samlede de indkomne svar. For at et forslag/udsagn blev medtaget i den videre proces, skulle forslaget/udsagnet have opnået en større svarprocent på prioritet 1 end på prioritet 3 og have mere end 60% på prioritering 1+2 (kriterier modificeret efter Zhang (18)). 2. runde frembragte et 9. emneområde om læring og kompetence, samt en liste med udsagn.
  6. JOR udarbejdede for hvert emneområde en liste med alle forslag/udsagn, som havde opnået en tilstrækkelig svarprocent for at blive medtaget i den videre proces. Alle forslag/udsagn blev omformuleret til anbefalinger.
  7. JOR udsendte via e-mail listerne med de udarbejdede anbefalinger til vurdering i 3. Delphi- runde. Delphi-panelet blev bedt om at vurdere hver anbefaling mht. hvilken anbefalingsgrad fra A-D anbefalingen skulle tildeles (A: stor anbefalingsgrad, B: nogen anbefalingsgrad, C: lille anbefalingsgrad og D: ingen anbefalingsgrad). Delphi-panelet blev bedt om at vurderingen skete ud fra deres viden, faglige erfaringer fra praksis og deres holdninger. De blev også mindet om, at vurderingen skulle ske i lyset af, hvad de mente, at en dansk klinisk retningslinje for fysioterapi til patienter med morbus Bechterew skulle indeholde af anbefalinger. Efter vurderingen blev listerne med angivelse af anbefalingsgrad på hver anbefaling sendt retur til JOR.
  8. JOR samlede svarene. For hver anbefaling blev den samlede svarprocent for hver anbefalingsgrad fra A til D udregnet. Anbefalinger, som ikke havde opnået en samlet svarprocent på mere end 60% på anbefalingsgrad A + B, udgik i den videre proces.
  9. JOR udsendte via e-mail listerne med de godkendte anbefalinger til vurdering i 4. Delphi runde. Hver anbefaling var angivet med svarprocenten på hver anbefalingsgrad fra A til D fra 3. Delphi-runde. Alle anbefalinger med en svarprocent på mere end 50% på anbefalingsgraden A var allerede afmærket med anbefalingsgraden A. Ekspertgruppen blev bedt om at vurdere, om de kunne acceptere flertallets vurdering. Hvis de kunne acceptere flertallets vurdering, skulle de lade det præudfyldte svar blive stående. Stred flertallets vurdering imidlertid så meget imod deres viden, kliniske erfaring eller holdning, at de ikke kunne acceptere flertallets vurdering, skulle de flytte det præudfyldte svar til den anbefalingsgrad, som de mente anbefalingen retmæssigt skulle have. Ekspertgruppens medlemmer blev også bedt om, at revurdere anbefalinger med en mindre klar tendens end angivet ovenfor. De blev bedt om at revurdere hvert udsagn med anbefalingsgraden A-D, ud fra hvad de tidligere har svaret og ud fra hvordan ekspertgruppen som helhed havde svaret. Hver anbefaling blev revurderet, og hver anbefaling blev angivet med en anbefalingsgrad fra A til D. De udfyldte lister blev sendt retur til JOR.
  10. JOR samlede resultaterne sammen, og hver anbefaling blev angivet med en anbefalingsgrad fra A til D. Der er primært kun medtaget anbefalinger med anbefalingsgraden A, og anbefalingsgraden B er medtaget, hvis der forligger evidens på anbefalingen, eller hvis arbejdsgruppen fandt, at anbefalingen burde medtages. Anbefalingsgrad A er givet til anbefalinger, som mere end 60% af fysioterapeuterne har givet anbefalingsgraden A.

Alle sammentællinger og procentudregninger er foretaget i Excel.

Resultat af de 4 Delphi-runder.

Emneområder:

1.  runde
Forslag/udsagn
2.  runde
Forslag/udsagn
3.  runde
Anbefalinger
4.  runde
A-anbefalinger

Organisation

0

28

19

15

Anamnese

59

120

96

80

Undersøgelse

65

82

47

36

Effektmål/monitorering

56

84

34

27

Mål og plan

4

16

14

13

Evaluering af forløbet

31

42

35

32

Klassifikation

3

5

4

0

Prognostiske forhold

54

63

42

29

Læring og kompetence*

 0

 4

 4

 4*

*: De 4 anbefalinger er indarbejdet i retningslinjen med en anbefaling i ”Organisering af behandlingen” og tre anbefalinger i ”Mål og plan med
    behandlingen”.

 

FASE B.

  1. Arbejdsgruppen udarbejdede lister med konkrete forslag/udsagn til 3 emneområder: 1. Overvejelser i forbindelse med træning, 2. Træning og 3. Træningsinstruktion, -dosis og –justering.
  2. Samme procedure som under FASE A i punkterne 2. - 10., dog har ingen patienter deltaget i FASE B.

 

Resultat af de 4 Delphi-runder.

Emneområder:

1.  runde
Forslag/udsagn
2.  runde
Forslag/udsagn
3.  runde
Anbefalinger
4.  runde
A anbefalinger

Overvejelser ifm. træning

 44

76

69

66

Træning

143

234

218

187

Træningsinstruktion m.m.

72

89

71

62

 

FASE C.

  1. Arbejdsgruppen udarbejdede to lister med konkrete forslag/udsagn til hvilke oplysninger, som kunne tænkes at indgå i emneområder: 1. Anden behandling end træning og 2. Undervisning.
  2. Samme procedure som under FASE A i punkterne 2. - 10., dog har ingen patienter deltaget i FASE C.

 

 Resultat af de 4 Delphi-runder. 

Emneområder:

1.  runde
Forslag/udsagn
2.  runde
Forslag/udsagn
3.  runde
Anbefalinger
4.  runde
A anbefalinger

Anden behandling

10

28

19

15

Undervisning

59

120

96

80

 

Anbefalinger er sammenskrevet, hvor det er muligt, uden at meningen med den enkelte anbefaling forstyrres.