Hjertekarsygdomme.

Risiko for hjertekarsygdomme.

Et systematisk review og en metaanalyse fra 2015 viser, at patienter med morbus Bechterew har en samlet øget risiko for hjertekarsygdom på 41% (pooled risk ratio = 1,41; 95% CI: 1,29-1,54)  ift. normalbefolkningen (Ungprasert 15).

Høj CRP og/eller ASDAS (Ankylosing Spondylitis disease activity score) er associeret med høj risiko for øget karstivhed efter en periode på 5 år (Berg 15).

Den øgede risiko for hjertekarsygdomme ved inflammatoriske sygdomme er multifaktuel, men en af de vigtigste mekanismer synes at være den systemiske inflammation, som forårsager tiltagende aflejringer af kolesterol og fedt i karvæggen (Azevedo 10).

Et registerstudie fra Taiwan med 1479 patienter med morbus Bechterew og ≥40 år finder en 2,3 øget (hazard ratio) forekomst af hjerneblødning/hemiplegi over en periode på 5 år ift. 5915 kontrolpersoner (Keller 2014). Ligeledes finder et registerstudie fra Taiwan med 6262 patienter med morbus Bechterew en incidensrate for koronarsyndrom (skade på hjertet, som er udløst af åreforkalkning) på 4,4 per 1000 personår mod 2,9 i en kontrolgruppe på 25048 personer (Chou 14). Et spansk studie fulgte 738 patienter med morbus Bechterew og 677 kontrol i 10 år. Risikoen for at udvikle hjertekarsygdom var 1,77 gang større i Bechterewgruppen end i kontrolgruppen (Castaneda 15).

I et engelsk retrospektivt cohortestudie blev der fundet forhøjet blodtryk hos 37% af 94 personer med morbus Bechterew og kun 26% hos en matched kontrolgruppe, mens andre risikofaktor ikke var forhøjede  ift. kontrolgruppen (Ahmed 16).

I en dansk undersøgelse fandt man en odds ratio på 1,87 for forhøjet blodtryk hos 116 personer med morbus Bechterew ift. 836 personer med leddegigt. Dog havde personer med morbus Bechterew en noget lavere 10 år risikoscore for at dø af hjertekarsygdom ift. patienter med leddegigt (Nissen 16).

Et registerstudie i det svenske National Patient Register (data indhentet fra 1969-2011) og fulgt op til 31.12.2012 visteusteret for køn og alder, en relativ risiko for hjertetilfælde på 1,3 hos 5.358 personer med morbus Bechterew ift. 25.006 kontrolpersoner fra normalbefolkningen. Tilsvarende fandtes en relativ risiko på 1,4 for blodprop i de dybe vener og en relativ risiko på 1,5 for apopleksi (Eriksson 16).

Et spansk tværsnitstudie med 127 personer med morbus Bechterew uden en historik med hjerteproblemer, sukkersyge og kronisk nyresygdom fandt, at 34% havde aflejringer i carotiderne. Patienter var i gennemsnit 45 år og havde en mediansygdomsvarighed på 13 år (Rueda-Gotor 16).

Et norsk studie med 335 patienter med inflammatorisk ledsygdom, heraf 85 personer med morbus Bechterew, fandt at risikoprofilen for hjertekarsygdomme var ens for morbus Bechterew, leddegigt og psoriasisgigt. Det konkluderes, at der er en høj frekvens af asymptomatisk åreforkalkning blandt patienterne, og at ultralyd af carotiderne er et vigtig instrument til at optimere vurderingen af risikoen for hjertekarsygdom (Semb 16).

Et engelsk retrospektivt cohortestudie i registret British Clinical Practice Research Datalink, som indeholder data fra over 10 mio. patienter fra praktiserende læger i Storbritannien, fandt 3809 patienter med morbus Bechterew registreret fra 1987 til december 2012. Hver af disse patienter blev matched med op til 7 patienter uden Bechterew ud fra diagnosetidspunkt mht. fødselsår og køn.  Patienter med andre inflammatoriske sygdomme blev ekskluderet, og kontrolgruppen bestod af 26.167 patienter uden morbus Bechterew. Der var en tendens til en lille øget risiko for at have en iskæmisk hjertesygdom sammenlignet med kontrolgruppen, men risikoen var ikke på et signifikant niveau. Der var ingen øget risiko for akut myokardieinfarkt sammenlignet med kontrolgruppen. Hos kvinder med morbus Bechterew var der imidlertid en signifikant øget risiko for at have iskæmisk hjertesygdom med hasard ratio på 1,88, men denne risiko faldt til 1,31 (ikke signifikant) ved justering for alle tænkelige risikofaktorer. Især justering for brug af NSAID nedsætter hasard ration for iskæmisk hjertesygdom (Essers 16). Efter 15 år med morbus Bechterew var der en forekomst på iskæmisk hjertesygdom på 10.8% sammenlignet med 9.0% i kontrolgruppen, og forekomsten af akut myokardieinfarkt var 4.6% mod 4.1% i kontrolgruppen (Essers 16). Et polsk tværsnitsstudie med 45 patienter med morbus Bechterew og en sydomsvarighed på 4-10 år fandt man en normal carotid-femoral pulsbølgehastighed sammenlignet med en kontrolgruppe, og der var ingen association mellem markører for systematisk inflammation og arteriel karstivhed (Dzieza-Grudnik 2017).

Der er ingen forskel i incidens og prævalens af blodprop i hjertet, cerebrovaskulære tilfælde og hjertekar relaterede dødsfald ved axial spondyloartrit, leddegigt og psoriasisgigt, efter justering for køn, debutalder og sygdomsvarighed – resultat fra et mixed retrospektiv og prospective cohorte studie i ”Swiss Clinical Quality Management Registry” med 5.315 patienter (Lauper 18).
Forekomst af fejl ved hjerteklapper hos personer med morbus Bechterew stiger med alderen fra 2,6% i aldersgruppen 65-69 år og til 17,1% i aldersgruppen 80+ år. Risikoen er dog kun lidt forhøjet sammenlignet med kontrolgruppen (justeret odds ratio 1,06-1,51). Resultat fra ”US Medicare beneficiaries” 1999-2013 med 42.327 med morbus Bechterew og 19.211.703 uden morbus Bechterew (Ward 18). 
Et norsk tværsnitsstudie med 118 patienter med morbus Bechterew finder, at der er en omvendt association mellem kardiovaskulær fitness (VO2peak) og karstivhed (Berg18).
 
Dette tyder på, at forekomsten af hjertekarsygdom hos personer med morbus Bechterew først tiltager og progredierer mere end hos normalbefolkningen efter mindst 15 år med sygdommen.

I et svensk registerstudie i Swedish national patient and population registers med 6448 patienter med morbus Bechterew og 5190 patienter med uspecifik spondyloartrit (ekskl. morbus Bechterew og psoriasisartrit) fandt man en forhøjet forekomst af AV-blok II–III, atrieflimren, pacemaker implantationer og utæthed i aortaklapperne i forhold til 266.435 kontrolpersoner. Der var endvidere øget risiko for at udvikle en af førnævnte hjertefejl over en periode på 7 år. Især var der øget risiko for AV-blok II-III hos mænd med uspecifik spondyloartrit (hazard ratio 4,2; 95% CI: 2,5 – 7,0) og hos mænd med morbus Bechterew (hazard ratio 2,5; 95% CI: 1,7 – 3,7) ift. kontrolgruppen (Bengtsson 17). I et andet studie med samme population blev der fundet en lille signifikant øget risiko for akut myokardieinfarkt/ustabil angina pectoris og apopleksi, men ca. 50% øget risiko for blodprop i de dybe vener for begge patientgrupper ift. kontrolgruppen over en periode på 7 år (Bengtsson 17).

Et dansk tværsnitsstudie med 406 personer med morbus Bechterew viser, at hjertekarsygdomme er hyppigere jo ældre man er. 16% af mænd og 13% af kvinder har en hjertekarsygdom i alderen 25-49 år. 34% af mænd og 14% af kvinder har en hjertekarsygdom i alderen 50-64 år. Overraskende har 45% af kvinder i alderen 65+ år en hjertekarsygdom mod 36% blandt mændene i samme aldersgruppe. I henhold til Hjerteforeningen har 28% af befolkningen i DK på 65+ år en hjertekarsygdom. Rytmeforstyrrelse i hjertet (14%) er den hyppigste hjertekarsygdom. Henholdsvis 10%, 14% og 18% har rytmeforstyrrelser i alderen 25-49 år, 50-64 år og 65+ år (Rasmussen 18).

The European League Against Rheumatism (EULAR) påpeger, at læger skal være klar over, at patienter med morbus Bechterew har højere risiko for hjertekarsygdomme end normalbefolkningen. De anbefaler, at sygdomsaktivitet skal kontrolleres optimalt for at mindske risikoen for hjertekarsygdomme, at vurdering af risikoen for hjertekarsygdomme skal foretages mindst hvert 5. år, og revurderes efter større ændringer i den antiinflammatoriske behandling. Endvidere anbefales det, at motivere patienter til en sundere livsstil mht. til kost, regelmæssig træning og ophør med rygning (Agca 16).

 

Risiko for tidlig død.

To store registerundersøgelse viser øget dødelig hos patienter med morbus Bechterew ift. normalbefolkningen. Der ses især øget dødelighed hos mænd, men kvinder med morbus Bechterew har en relativ stor øget dødelighed ift. andre kvinder. Den øgede dødelighed hos patienter med morbus Bechterew skyldes især hjertekarsygdom. Således viser et stort canadisk, retrospektivt cohorte studie med 21.473 patienter med morbus Bechterew en øget risiko for at død af en kardiovaskulær eller en cerebrovaskulær sygdom på 43% (hazard ratio 1,43; 95% CI: 1,19 – 1,72) sammenlignet med 86.606 matchede personer uden morbus Bechterew over en periode på 16 år (Haroon 15). Endvidere fandtes efter en justering for flere sygdomme ved baseline en hazard ratio på 1,46 (95% CI: 1,13 – 1,87) for mænd, og en non-signifikant hazard ratio på 1,24 (95% CI: 0,92 – 1,67) for kvinder (Haroon 15). Et stort svensk registerundersøgelse over en periode på 7 år med 8.600 patienter med morbus Bechterew sammenlignet med 40.460 matchede normalpersoner viser en overdødelighed på 60% efter justering for alder og køn (hazard ratio 1,60; 95% CI: 1,44 – 1,77). Hos mænd med morbus Bechterew er overdødeligheden 53% ift. andre mænd (alderjusteret hazard ratio 1,53; 95% CI: 1,36 – 1,72), og hos kvinder med morbus Bechterew er overdødeligheden 83% ift. andre kvinder (alderjusteret hazard ration 1,83; 95% CI: 1,50 - 2,22). Den ikke justerede dødelighedsrate er 9,5 pr.1000 personår hos patienter med morbus Bechterew og 5,6 pr. 1000 personår hos kontrolgruppen (Exarchou 15).

Konditions association med hjertekarsygdom og tidlig død.

Et review finder, at højt niveau af fysisk aktivitet, deltagelse i træningsaktiviteter og højt konditionsniveau har en stor primær og sekundær forebyggende effekt mht. hjertesygdom (Swift 13). Både kondition (kardiorespiratorisk fitness, VO2peak) og fysisk aktivitet har en vigtig og uafhængig, men overlappende rolle mht. hjertekarsygdom og død (DeFina 15). Mål for kondition et bedre mål for habituel fysisk aktivitet end selvrapporterede spørgsmål om fysisk aktivitet (Swift 13). Det viser sig, at jo højere kondition ved baseline jo lavere risiko for at dø, for at få myokardieinfarkt og for at få operation med by-pass af hjertets kranspulsåre. Dette finder man i et retrospektiv cohorte studie med 33.204 patienter med hyperlipidæmi over en periode på gennemsnitlig 10,8 år. Den kumulative dødelighed er henholdsvis 41% for mænd og 24% for kvinder med en VO2peak 2peak ≥21 og 2peak ≥42 ml/kg/min med en kumulativ dødelighed på 3% for mænd og 1% for kvinder (Hung 15). Endvidere er en kondition med VO2peak på mindst 22 ml/kg/min associeret med nedsat dødelighed blandt 2167 mænd efter afslutning af et rehabiliteringsprogram efter akut myokardieinfarkt, episoder med angina pectoris eller efter by-pass af hjertets kranspulsåre. Opgørelsen strakte sig over en periode på 10,7 år. Tilsvarende er en kondition med VO2peak på mindst 19 ml/kg/min associeret med nedsat dødelighed blandt 547 kvinder. VO2peak 2peak er bedste prædiktor for død pga. hjertekarsygdom (Barons 15).

Ovennævnte indikerer at en kondition på et passende niveau kan modvirke død forårsaget af hyperlipidæmi eller hjertekarsygdom. Der er ikke noget, der taler for, at det ikke skulle gælde for patienter med morbus Bechterew.

Endvidere tyder det på, at træning af moderat til høj intensitet har en inflammationshæmmende effekt. Således har et systematisk review vist, at et enkelt træningspas med konditionstræning eller styrketræning af utrænede personer med moderat til høj intensitet af 30-60 min. øger aktiviteten af både cirkulerende IL-6 cytokiner og antallet af neurofile leukocytter, mens påvirkningen af CRP er uklar (Brown 15). Endvidere viser et pilotstudie, at træning af patienter med aksial spondyloartrit over 12 uger med højintensitet intervaltræning med 90-95% af aldersrelateret maksimal hjertefrekvens og styrketræning med 8-10 gentagelser i 2-3 sæt har en god effekt på karstivhed og ”Pulse Wave Velocity” (Sveaas 14).

Alt peger på, at træning har en gavnlig effekt på hjertekarsygdom og kan forebygge tidlig død, også ved morbus Bechtew og aksial spondyloartrit.

Der bør sandsynligvis stræbes efter kondition på VO2peak ≥22 ml/kg/min for mænd og på VO2peak ≥19 ml/kg/min kvinder, og jo højere kondition jo lavere dødelighed til op omkring VO2peak ≥42 ml/kg/min.

Muskelstyrkes association med hjertekarsygdom og tidlig død.

Et review med eksklusion af tværsnitsstudier har fundet, at der er en omvendt proportional association mellem muskelstyrke og dødelighed i almindelighed, og associationen er uafhængig af både niveau for fysisk aktivitet og kardiorespiratorisk fitness. (Volaklis 15).  Der ses også det samme mønster ved død pga. af cardiovaskulær sygdom, men bygger kun på få studier. Imidlertid er der en stærk og omvendt proportional association mellem muskelstyrke og død pga. hjertekarsygdom (Volaklis 15).

Håndtrykskraft er oftest anvendt som mål for muskelstyrke, men det er ikke muligt at angive helt eksakte tal for hvor grænsen for øget risiko for tidlig død ligger. Imidlertid finder et japansk studie med 4.912 personer en øget risiko for tidlig død ved en håndtrykskraft på under ca. 45 kg for mænd og på under ca. 30 kg for kvinder i aldersgruppen 35–54 år. Tilsvarende er en håndtrykskraft under ca. 38 kg for mænd og under ca. 27 kg for kvinder i aldersgruppen 55-64 år forbundet med øget risiko for tidlig død, samt under ca. 34 kg for mænd og under ca. 24 kg for kvinder i aldersgruppen 65-74 år (Sasaki 07). Normative data af håndtrykskraften hos englændere viser, at gennemsnits håndtrykskraften i de 3 aldersgrupper i Sasakis studie kun adskiller sig ± 2 kg fra gennemsnits håndtrykskraften hos englændere (Dodds 14).

Summen af maksimal muskelstyrke ved liggende armstræk (bench press) og benpres er anvendt som udtryk for generel maksimal muskelstyrke. Der er en sammenhæng mellem summen af maksimal muskelstyrke ved armstræk og benpres divideret med kropsvægt i kg og risiko for metabolsk syndrom (en ophobning af flere forskellige risikofaktorer for udvikling af åreforkalkning).  Hos mænd

Betydning for klinisk praksis:

  • Morbus Bechterew er associeret med øget risiko for hjertekarsygdom og tidlig død.
  • Hjertekarsygdom kan forbygges med konditionstræning og/eller styrketræning af moderat til høj intensitet i mindst 30 min. og 2-3 gange om ugen.
  • Kondition bør monitoreres med et effektmål for kondition.
  • Der bør stræbes efter en kondition på VO2peak ≥22 ml/kg/min for mænd og på VO2peak ≥19 ml/kg/min kvinder.

Biologisk medicin.

TNF-α hæmmende medicin har en gavnlig effekt på endothelial dysfunktion ved at mindske karstivheden hos patienter med morbus Bechterew (Genre 15, Syngle 10). TNF kan stabilisere eller nedsætte progressionen af subklinisk åreforkalkning (Sijl 15).