Fraktur i columna.

Kompressionsfrakturer i columna forekommer tilsyneladende relativt hyppigt, men er ofte små og ikke forbundet med større smerter. Et hollandsk studie fandt således, at 20% af 292 patienter med Morbus Bechterew havde radiologiske kompressionsfrakturer ved 1. undersøgelse. Efter 2 år havde 6% udviklet nye kompressionsfrakturer og 2% havde forværring af eksisterende kompressionsfrakturer. De fleste kompressionsfrakturer var små og lokaliseret midtthorakalt og på den thorakolumbale overgang. Forekomst af kompressionsfrakturer var signifikant associeret med højere alder, højere BMI, længerevarende tid som ryger og større nakke-vægafstand (Maas 16). Et andet hollandsk studie fandt at 20% ud af 105 patienter med morbus Bechterew og i TNF-α hæmmende behandling udviklede mindst et nyt sammenfald over en periode på 4 år. Sværhedsgrad, lokalisation og risikofaktorer var de samme, som i det tidligere nævnte studie af samme forfatter (Maas 16).

Der har været et stigende antal frakturer i columna hos patienter med morbus Bechterew i Sverige fra 1987 til 2008 (Robinson 13). I 1987 blev der registret 5 patienter med frakturer i columna, i 2000 blev der registret 37 patienter med frakturer i columna, og 2008 blev der registret 88 patienter med fraktur i columna. I 2008 var der 40 patienter med fraktur i cervikalcolumna, 35 patienter med fraktur i thorakalcolumna og 13 patienter med fraktur i lumbalcolumna. I 2008 udgjorde indlæggelse pga. fraktur i columna 7% af alle patienter indlagt med morbus Bechterew i Sverige. Sandsynligvis skyldes stigningen i antallet af patienter med fraktur i columna et stigende befolkningstal, større opmærksomhed på forekomst af fraktur i columna, forbedret diagnostiske metoder, bedre udstyr til at behandle ulykke- og skadestilfælde, samt et højere aktivitetsniveau hos denne patientgruppe end tidligere (Robinson 13).

Et registerstudie på tilfælde af frakturer hos patienter med morbus Bechterew i Danmark i 2000 fandt 18 patienter med fraktur i columna (Prieto-Alhambra 15). De 18 tilfælde i Danmark er sammenlignelig med de 37 i Sverige, da befolkningen i Sverige er ca. dobbelt så stor som i Danmark. Sandsynligvis har der været den samme stigning i Danmark som i Sverige fra 2000 til 2008, men om denne stigning er fortsat er ukendt. Ses der på hele spektret af sygdomsvarighed, var der størst risiko for fraktur ved en sygdomsvarighed ≤2,5 år (odds-ratio 2,7) og ved en sygdomsvarighed >12,5 år (odds-ratio 1,5). Fraktur i columna forekom 5,42 (odds-ratio) hyppigere hos patienter med morbus Bechterew i Danmark end hos en matchet kontrolgruppe.

Kompressionsfraktur af C5.

Fraktur i columna opstår ofte efter et mindre traume, typisk ved et trivielt fald (Westerveld 09). Pga. den nedsatte biomekanisk fleksibilitet i columna kan et mindre traume give en stor kraftpåvirkning på et svagt sted via en lang kraftarm over flere stive segmenter (Einsiedel 06). Diagnosen på fraktur i columna er ofte forsinket, hvilket til dels skyldes at frakturen ofte ikke kan konstateres på et almindeligt røntgenbillede, og smerterne ofte er minimale (Ansvar 11). I henhold til litteraturen har ca. 2/3 af patienter med fraktur i columna en eller anden form for neurologisk påvirkning og i de fleste tilfælde har behandlingen ingen effekt på de neurologiske symptomer (Westerveld 09). I henhold til litteraturen er dødeligheden på 6,4% ved fraktur i columna (Westerveld 09).På et traumacenter I Holland blev der over en periode på 7 år registret 165 patienter med en alder over 50 år og med fraktur i columna, og heraf havde 9% morbus Bechterew. 57% af patienterne med morbus Bechterew havde neurologiske komplikationer, som i de fleste tilfælde ikke blev bedre med tiden. 7,1% døde under indlæggelsen (Westerveld 14). Et traumacenter i Frankrig modtog 7 patienter med fraktur i columna og med morbus Bechterew over en periode på 4,5 år. Neurologisk status blev forværret i 5 tilfælde – 2 tilfælde under transporten til centret på trods af patienterne bar en stiv halskrave, og 3 tilfælde ved fejlbehandling pga. negative fund på traditionelle røntgenbilleder. 2 patienter døde få dage efter operation (Gilard 14).

Et registerstudie fra USA fandt at i perioden 2005 - 2011 blev der registreret 939 patienter med fraktur i columna hos patienter med morbus Bechterew. 53% havde fraktur i cervikalcolumna, 42% havde fraktur i thorakalcolumna og 13% havde fraktur i mere end 1 region. Samlet havde 21% skade på medulla spinalis og ved fraktur i cervikalcolumna havde28% skade på medulla spinalis. 29% fik komplikationer under indlæggelsen og 6,6% døde (Lukasiewicz 16).

Et registerstudie i perioden 2007-2011 fra Nationwide Inpatient Sample (NIS), som indeholder ca. 8 mio. indlæggelser hvert år på næsten 1.000 hospitaler i USA, fandt frakturer af cervikalcolumna hos 53.606 personer, heraf hos 408 personer med morbus Bechterew (Wysham 16). Fraktur af cervikalcolumna er altså ca. 8 gange hyppigere hos personer med morbus Bechterew sammenlignet med personer uden morbus Bechterew, hvis prævalensen for morbus Bechterew er 0,1%. 62% af disse frakturer skyldes et simpelt fald ved morbus Bechterew og kun 35% hos personer uden morbus Bechterew. 11% af personerne med morbus Bechterew og fraktur i cervikalcolumna døde. Personer med morbus Bechterew og fraktur i cervikalcolumna havde højere risiko for at dø end personer uden morbus Bechterew (OR 1,61; 95% CI 1,16-2,22; p=0,004) (Wysham 16).

Et irsk retrospektivt studie fra National Spinal Injuries Unit i Dublin fandt over en periode på 10 år fra 2005 til 2015 24 traumatiske frakturer hos patienter med morbus Bechterew. Kun et tilfælde skyldtes et stort traume ved en trafikulykke, og de fleste frakturer skyldtes et simpelt fald fra stående position. 5 tilfælde blev ikke diagnosticeret med det samme, heraf 1 som pludselig udviklede total rygmarvsskade på trods af negativ CT-scanning. 50% havde neurologiske symptomer umiddelbart efter traumet, og kun 2 ud af de 12 patienter genvandt normal neurologisk funktion efter endt behandling (Nugent 17). 167 patienter med mobus Bechterew eller idiopatisk skeletal hyperostosis blev registreret med traumatisk fraktur fra 1990 til 2016 på to hospitaler i USA. 57 patienter (34%) havde neurologiske symptomer, og heraf havde 20% en forsinket diagnose på fraktur efter traumet (Teunissen 17).

Betydning for klinisk praksis.

  • Det tyder på, at forekomst af fraktur i columna er stigende.
  • Fraktur i columna forekommer oftest i cervikal- og thorakalcolumna.
  • Størst risiko for fraktur i columna er inden for de første 2,5 år af sygdommen.
  • Et mindre traume med minimale smerter bør straks undersøges nærmere for tegn på neurologiske symptomer, og ved positive fund bør patient straks henvises til skadestuen.
  • Der er risiko for at et traumatisk brud overses