Træning.

77 anbefalinger (ingen ekspert-anbefalinger) + 4 anbefalinger fra afsnittet om ”Træningsinstruktion, -dosering og justering”.

Morbus Bechterew er kendetegnet ved nedsat bevægelighed i det aksiale skelet. Primært pga. inflammatoriske processer i enteser, ligamenter og facetled tidligt i sygdomsforløbet og senere i forløbet også pga. forkalkningsprocesser med syndesmofytter og evt. ossøs brodannelse mellem en eller flere ryghvirvler, samt ankyloserende processer i sacroiliacaled og i de costovertebrale led. Derfor er det nødvendigt at træningen indeholder øvelser og teknikker, som kan bedre ledbevægeligheden og smidiggøre stramme muskler og vævsstrukturer. Endvidere er der påvist en overdødelighed pga. hjertekarsygdom og cerebrovaskulær sygdom især hos mænd med morbus Bechterew, men også for kvinder med morbus Bechterew ift. andre kvinder uden sygdommen. Derfor er det vigtigt at træne kondition for at nedsætte risikoen for hjertekarsygdom og tidlig død. For at klare de fysiske udfordringer i dagligdagen kræver det udover god bevægelighed og kondition også tilstrækkelig med muskelstyrke og –udholdenhed, samt god balance og koordination.

4 - Den samlede træningsindsats skal indeholde bevægelighedstræning, styrke- og udholdenhedstræning, samt konditionstræning for at bedre
     eller vedligeholde patienternes funktionsevne bedst muligt, samt modvirke sygdommens mulige negative virkning på hjerte og kredsløb (100%)

Der kan i perioder være behov for at intensivere en træningsform frem for andre træningsformer.

4 - Prioritering af træningsformer og træningsmængde afhænger af patientens aktuelle funktionelle problemer, sygdomsaktivitet, træningstilstand,
     ressourcer, samt overskud og motivation (100%)
 

Randomiserede og kontrollerede studier (RCT).

I 2018 er der fundet 6 nye randomiserede og kontrollerede studier (RCT) om træning. Kun ét studie er af rimelig god metodekvalitet. Der blev fundet 2 RCT i 2017. Begge studier var af dårlig metodisk kvalitet. Studiet af Sveaas er en opgørelse af sekundære effektmål af studie fra 2014 af samme forfatter. Der blev fundet 6 RCT i 2016. 1 RCT er vurderet til at være af god metodisk kvalitet og 5 RCT af dårlig metodisk kvalitet. Der er således i alt fundet 46 RCT. 23 studier er vurderet til at have så dårlig metodisk kvalitet, at der er stor risiko for bias, og af disse 23 studier er 21 studier nedklassificeret til at være på niveau med kontrollerede studier, og to studier er forkastet (se Materiale og metode). To RCT er ekskluderet i resultatopgørelsen, da der i det ene studie kun er offentliggjort en grafisk præsentation af resultaterne uden eksakte talangivelser (Lim 05), og i det andet studie er der ikke resultater efter afslutning af interventionen, men først flere måneder senere (Kjeken 13). Derfor bygger evidensen på 21 RCT med rimelig god metodisk kvalitet med relativ lille risiko for bias (Stanek 18, Souza 16, Dragoi 15, Jennings 15, Dundar 14, Hsieh 2014, Niedermann 13, Rodríguez-L. 13, Altan 12, So 12, Masiero 11, Karapolat 09, Widberg 09, Gurcay 08, Altan 06, F.-Penas 05, Tubergen 01, Hidding 94, Hidding 93, Kraag 90, Bulstrode 87). 16 RCT omhandler træning evt. suppleret med noget undervisning, 3 RCT omhandler træning i kombination med forskellige bade eller ledmobilisering og 2 RCT omhandler træning under indlæggelse. De fleste studier er med få deltagere. Typisk er der mellem 20 til 60 patienter fordelt på to eller tre grupper. Der er to lidt større studier med henholdsvis 106 og 144 patienter inkluderet (Niedermann 13, Hidding 93) og et stort studie med 756 patienter (Rodríguez-Lozano 13). Varigheden af træningen i de 20 RCT strækker sig fra 3 – 39 uger. Der er ikke fundet RCT med en træningsvarighed på mere end 39 uger. Et kontrolleret studie undersøgte effekten af træning over en periode på 3 år (Solchaga 98), og et cohortestudie undersøgte effekten af træningen over en periode på 5 år (Rasmussen 89).

Populationen i RCT.

Populationen i træningsstudierne består udelukkende af patienter med diagnosen morbus Bechterew, og som er i stabil medicinsk behandling og uden konkurrerende sygdomme, herunder især hjerte- karsygdomme. Patienterne har skullet være i stand til at træne, og har derfor ikke haft høj sygdomsaktivitet og ikke haft store smerter. Patienterne har formodentligt heller ikke haft komplicerende manifestationer i form af store perifere ledhævelser, kompressionsfraktur i columna, Anderssons læsion eller atlantoaksial subluksation. Gennemsnitsalderen i de 20 RCT spænder fra 36 år til 49 år, og kun i 4 studier er maksimum-alderen over 65 år. Den højeste alder i alle studierne er 73 år. Den gennemsnitlige sygdomsvarighed spænder fra 8 år til 19 år.

Træningsinterventioner i RCT.

De 20 inkluderede RCT har anvendt forskellige træningsformer i forskellige kombinationer med forskellige træningsdoser og med forskellig varighed strækkende sig fra 3 til 39 uger. Træningsinterventionen i de fleste studier er dårligt beskrevet med generelle termer om træningsindholdet uden beskrivelse af de enkelte øvelser og uden angivelse af antal gentagelser og belastning. Træningsinterventionerne er kun beskrevet så detaljeret i 4 RCT, at træningen kan efterprøves i praksis (Souza 16, Jennings 15, Fernández-de-Las-Penãs 05, Masiero 11). Endvidere er træningen af inspirationsmuskler beskrevet rimeligt detaljeret i et studie (Dragoi 15). I de 20 RCT er der anvendt 31 træningsinterventioner. Kun to af interventionerne er ens i to studier, hvor der indgår to træningsinterventioner (Hidding 93, Hidding 94). Der er således i alt 30 forskellige træningsinterventioner. 

TRÆNING PÅ KORT SIGT (3 – 39 uger).

Der er anvendt forskellige beregningsmetoder til at vise effekten af træning og træning i kombination med anden behandling på 23 relevante effektmål (se METODE). Der er lavet en opgørelse af effekten ved specifik træning og ved uspecifik træning. Endvidere er der en opgørelse på holdtræning, hjemmetræning, holdtræning versus hjemmetræning, bassintræning, træning i kombination med anden behandling og træning under indlæggelse.

 

Specifik træning versus uspecifik træning.

Der er foretaget en analyse af de 30 træningsinterventionerne om træningsprogrammerne indeholdt øvelser, som har potentiale til at forbedre de effektmål for funktionsevne, bevægelighed, kondition og muskelstyrke (se METODE/analyse af træningsinterventionernes potential) Træningsinterventioner med øvelser, som vurderes til at have potentiale til at forbedre et specifikt effektmål kaldes ”specifik træning”. Træningsinterventioner med øvelser, som vurderes til ikke at have potentiale til at forbedre et specifikt effektmål kaldes ”uspecifik træning”. De fleste træningsinterventioner vurderes til at indeholde ”uspecifik træning”, da træningen i mange træningsinterventioner beskrives i overordnede termer uden beskrivelse af de enkelte øvelser.

Tabel 5. Effekt af specifik træning på bevægelighed.

Effekt i procent er median-værdien af resultaterne i alle træningsgrupper fra start til slut på intragruppebasis og inkl. træningsgrupper uden effect size.

#: Effect size. NS: non signifikant  

Effektmål

Antal studier/

træningsgr.

Antal

patienter

 

Antal træn.gr.

uden

effect size

Ingen effekt,

eller NS

eller #0,2<

Lille

effekt

#0,2≥

Moderat

effekt

 #0,5≥

God 

effekt

#0,8≥

Effekt i

procent. 

Median

BASMI

2/3

90

1*

2

0

0

0

4%

Nakke-vægafstand

1/2

40

0

0

0

1

1

29%

Cervikal rotation

2/3

60

1**

0

1

0

1

24%

Schober/modif. Schober

1/2

40

0

1

0

1

0

21%

Lateralfleksion i columna

1/2

40

0

0

0

1

1

45%

Intermalleolær afstand

2/3

67

0

1

0

0

2

11%

Finger-gulvafstand

2/5

83

0

3

2

0

0

9%

Brystekspansion

5/5

85

1***

2

0

1

1

29%

*: Masiero 11; effekt 16%  **: Masiero 11, effekt= 34%;  ***: Masiero 11, effekt= 50%.

Den specifikke træning består af mobiliserende og udspændende øvelser af forskellige dele af columna og udspænding af forskellige hoftemuskler, eller passiv rygekstension og træning/udspænding iht. principper i Global Posture Reeducation (GPR).

Der er ingen effekt på BASMI med et træningsprogram med udelukkende udspændingsøvelser eller i kombination med gang (Jennings 15), mens der er en god effekt af et træningsprogram med mobiliserende øvelser i kombination med udspænding (Masiero 11).

Den manglende effekt af den såkaldte konventionelle træning på cervikalrotation og Schobers test kan skyldes, at træningen kun er foregået én gang om ugen (F.-Penas 05). Endvidere er det bemærkelsesværdigt at træningen efter principperne i GPR signifikant kan forbedre alle effektmål i BASMI med 60 min. træning en gang om ugen i 15 uger (F.-Penas 05).

1b - Specifik træning har moderat til god effekt på nakke-vægafstand, cervikalrotation, lateralfleksion og intermalleolærafstanden (?)

1b - Global Posture Reeducation har en moderat effekt på modificeret Schobers test (?)

1b - Specifik træning har moderat effekt på brystekspansion (?)

 

Tabel 6. Effekt af uspecifik træning på bevægelighed.

Effekt i procent er median-værdien af resultaterne i alle træningsgrupper fra start til slut på intragruppebasis og inkl. træningsgrupper uden effect size.

#: Effect size. NS: non signifikant

Effektmål

Antal studier/

træningsgr.

Antal

patienter

 

Antal træn.gr.

 uden

effect size

Ingen effekt

eller NS

eller #0,2<

Lille

effekt

#0,2≥

Moderat

effekt

#0,5≥

God

effekt

#0,8≥

Effekt i

procent

Median

BASMI

6/10

291

0

7

1

2

0

6%

Nakke-vægafstand

4/7

107

0

6

0

1

0

8%

Cervikal rotation

4/9

155

4

4

1

0

0

6%

Schober/modif. Schober

7/13

375

4

7

1

1

0

6%

Lateralfleksion i columna

2/4

63

0

3

1

0

0

10%

Intermalleolær afstand

1/3

37

0

3

0

0

0

2%

Finger-gulvafstand

2/3

44

0

1

0

1

1

25%

Brystekspansion

9/17

556

4

6

5

0

2

11%

 

Uspecifik træning har generelt ingen effekt på bevægeligheden. Ved finger-gulvafstand og ved brystekspansion er der dog flere studier, som viser en effekt ift. studier uden effekt. Som det ses af tabel 5. og 6. er der betydelig bedre effekt af specifik træning ift. uspecifik mht. bevægelighed, bortset fra finger-gulvafstand.

1b - Uspecifik træning har generelt ingen effekt på BASMI og de fem delmål i BASMI (?)

 

Tabel 7. Effekt af specifik træning på funktionsevne, kondition og muskelstyrke.

Effekt i procent er median-værdien af resultaterne i alle træningsgrupper fra start til slut på intragruppebasis og inkl. træningsgrupper uden effect size.

#: Effect size. NS: non signifikant 

Effektmål

Antal studier/

træningsgr.

Antal

patienter

 

Antal træn.gr.

uden

effect size

Ingen effekt

eller NS

eller #0,2<

Lille

effekt

#0,2≥

Moderat

effekt

#0,5≥

God

effekt

#0,8≥

Effekt i

procent

Median

BASFI

0/0

0

0

0

0

0

0

---

6 min. gangtest

2/3

59

0

0

0

1

2

10%

Kondition

4/5

117

0

0

1

2

2

14%

Muskelstyrke

1/1

55

0

0

0

0

1

48%

 

Der ses en moderat til god effekt på kondition, når træningen forgår med en intensitet på 50-85% af maksimal hjertefrekvens i 30 min. med 2-3 træningspas om ugen over en periode på 6-12 uger. 6 ugers træning med gang eller svømning har imidlertid ingen klinisk relevant effekt på konditionen, da der kun er en effektforskel på 8-9% ift. en træning udelukkende med bevægelighedsøvelser (Karapolat 09). 12 ugers konditionstræning har en klinisk relevant effekt på 17% ift. en træning udelukkende med bevægelighedsøvelser (Hsieh 14), og endvidere havde konditionstræning en klinisk relevant effekt på 31% ift. en kontrolgruppe (Niedermann 13).

Der er en god effekt på muskelstyrke i arme, ben og mave, når træningen forgår med 50% stigende til 70% af 1RM over 16 uger med 3 gange 10 gentagelser 2 gange om ugen (Souza 16). Muskelstyrken blev øget med 36-137% på 8 forskellige styrkemål med en medianværdi på 48% (Souza 16).

1b - Specifik træning har en moderat til god effekt på 6 min. gangtest og kondition (?)

1b - Specifik træning har en god effekt på muskelstyrke (?)

 

Tabel 8. Effekt af uspecifik træning funktionsevne, kondition og muskelstyrke.

Effekt i procent er median-værdien af resultaterne i alle træningsgrupper fra start til slut på intragruppebasis og inkl. træningsgrupper uden effect size.

#: Effect size. NS: non signifikant  

Effektmål

Antal studier/

træningsgr.

Antal

patienter

 

Antal træn.gr.

uden

effect size

Ingen effekt

eller NS

eller #0,2<

Lille

effekt

#0,2≥

Moderat

effekt

#0,5≥

God

effekt

#0,8≥

Effekt i

procent

Median

BASFI

14/22

932

1

8

4

6

3

18%

6 min. gangtest

4/5

149

0

3

2

0

0

3%

Kondition

5/9

304

4

4

0

0

1

-1%

Muskelstyrke

1/2

19

0

2

0

0

0

6%

 

Uspecifik træning har en meget varierende grad af effekt på BASFI, og det er uklart hvilken træning og træningsdosis som har den bedste effekt. Endvidere har uspecifik træning ingen effekt på 6 min. gangtest, kondition og muskelstyrke (håndtrykskraft). Dog er der et enkelt nyt studie, som viser god effekt af træning af inspirationsmuskler på konditionen (Dragoi 15).

1b - Uspecifik træning har en varierende grad af effekt på BASFI (?)

1b - Uspecifik træning har ingen effekt på 6 min. gangtest, kondition og håndtrykskraft (?)

 

Tabel 9. Uspecifik træning på sygdomsaktivitet, smerter, morgenstivhed, livskvalitet, depression og træthed.

Effekt i procent er median-værdien af resultaterne i alle træningsgrupper fra start til slut på intragruppebasis og inkl. træningsgrupper uden effect size.

#: Effect size. NS: non signifikant  

Effektmål

Antal studier/

træningsgr.

Antal

patienter

 

Antal træn.gr.

uden

effect size

Ingen effekt

eller NS

eller #0,2<

Lille

effekt

#0,2≥

Moderat

effekt

#0,5≥

God

effekt

#0,8≥

Effekt i

procent

Median

BASDAI

14/22

932

1*

12

1

5

3

18%

Generelle smerter

08/11

787

4

2

1

0

4

16%

Natlige smerter

03/3

446

0

1

1

0

1

17%

Rygsmerter

01/1

20

1**

0

0

0

0

38%

Morgenstivhed

05/7

284

5

1

0

0

1

5%

Livskvalitet

04/5

501

0

3

1

1

0

13%

Depression

01/3

37

0

3

0

0

0

19%

Træthed

02/2

69

1***

0

0

0

1

28%

*: Masiero 11, effekt = -33%: **: Masiero 11, effekt = -38%; ***: Masiero 11, effekt = -40%.

Træning har en almen stimulerende effekt på krop og psyke, og der er ingen dokumentation for at der kræves en bestemt type træning eller specifik form for træning for at opnå denne almene effekt af træning. Derfor er effekten på ovennævnte effektmål opgjort samlet for alle træningsinterventioner.

De fleste studier finder, at træning har en god effekt på smerter og træthed, mens der er varierende grad effekt på BASDAI. Generelt har træning ingen effekt på morgenstiv, livskvalitet og depression. Effekten på ovennævnte effektmål må anses for at være en afledt effekt af træningen i alle studier, da det ikke er den primære effekt, man har ønsket at opnå ved træningen.   

1b - Uspecifik træning har en god effekt på smerter og træthed (?)

1b - Uspecifik træning har en varierende grad af effekt på sygdomsaktivitet (BASDAI) (?)

1b - Uspecifik træning har ingen effekt på morgenstivhed, livskvalitet og depression (?)

 

Holdtræning.

1b - Holdtræning har en varierende grad af effekt på bevægelighed og BASFI (?)

I studierne udføres holdtræning enten i kombination med et instrueret hjemmetræningsprogram eller uden nogen form for instruktion i hjemmetræning. Holdtræning under et har en varierende grad af effekt på de forskellige effektmål for bevægelighed. Den varierende grad af effekt skyldes sandsynligvis forskellig grad af specificitet i øvelserne i de forskellige holdtræningsprogrammer, men det kan ikke siges med sikkerhed, da de anvendte øvelser oftest ikke er beskrevet.

Effekten på BASFI strækker sig fra ingen effekt til moderat effekt. Den varierende effekt skyldes sandsynlig både en varierende specificitet i øvelserne og forskelle i den anvendte træningsintensitet og-mængde.

1b - Holdtræning har en varierende grad af effekt på BASDAI og en god effekt på træthed (?)

Holdtræning har i 4 studier vist ingen effekt, mens der i 3 studier er vist moderat effekt på BASDAI. De to studier, som har anvendt træthed som effekmål, har fundet en god effekt af holdtræning. Holdtræning har generelt ingen effekt er på smerter og morgenstivhed.

 

Hjemmetræning.

1b - Hjemmetræning har en varierende grad af effekt på bevægelighed og BASFI (?)

Hjemmetræning har en varierende grad af effekt på de forskellige effektmål for bevægelighed – strækkende sig fra ingen effekt til moderat effekt. Den varierende grad af effekt skyldes sandsynligvis forskellig grad af specificitet i øvelserne i de forskellige interventioner med hjemmetræning, men det kan ikke siges med sikkerhed, da de anvendte øvelser oftest ikke er beskrevet.

Der er også en varierende grad af effekt på BASFI – strækkende sig fra ingen effekt til god effekt. Den varierende effekt skyldes sandsynlig både en varierende specificitet i øvelserne og forskelle i den anvendte træningsintensitet og-mængde.

 

1b - Hjemmetræning har en moderat til god effekt på BASDAI og smerter, samt en lille til moderat effekt på livskvalitet (?)

Hjemmetræningen har en moderat til god effekt på BASDAI og smerter, mens der er en lille til moderat effekt på livskvalitet.
Effekten på de forskellige effektmål ved hjemmetræning kan ses under "Effekt og interventioner"/"Effekt af hjemmetræning" .

 

Holdtræning versus hjemmetræning.

1b - Det er uklart om superviseret holdtræning har en bedre effekt på smerter ift. hjemmetræning (?)

Et RCT finder en 14% relativ dårligere effekt af superviseret holdtræning end hjemmetræning på smerter (Hidding 93), og et opfølgende studie finder 10% relativ bedre effekt af superviseret holdtræning end hjemmetræning mht. smerter (Hidding 94).

 

2b - Superviseret holdtræning har en klinisk relevant bedre effekt på BASFI, men ingen relevant bedre effekt på bevægelighed
       ift. hjemmetræning (?)

Vi finder ingen RCT med rimelig god metodekvalitet, som har sammenlignet effekten af superviseret holdtræning og hjemmetræning på effektmålene BASFI og bevægelighed. Imidlertid har vi fundet et nedklassificeret RCT (Cagliyan 07) og to kontrollerede studier (Günendi 10, Karapolat 08). Disse studier viser henholdsvis 79%, 35% og 25% relevant bedre effekt af superviseret holdtræning ift. hjemmetræning mht. BASFI. Der er et kontrolleret studie, som viser 12% relativ bedre effekt af superviseret holdtræning på BASMI end hjemmetræning (Karapolat 08).

 

Bassintræning.

Der er kun fundet et studie med bassintræning, som finder en lille til god effektmål på de anvendte effektmål.

1b - Bassintræning har god effekt på BASDAI og smerter (?)

       Effect size på 1,24 for BASDAI og 1,43 for smerter (Dundar 14).

1b - Bassintræning har moderat effekt på BASFI og BASMI (?)

       Effect size på 0,65 for BASFI og 0,78 for BASMI (Dundar 14).

1b - Bassintræning har lille effekt på Brystekspansion (?)

       Effect size på 0,48 for brystekspansion (Dundar 14).

 

Træning i kombination med anden behandling.

1b - Hjemmetræning i kombination med 390 varmt spabad har en relevant bedre effekt på BASFI, nakke-vægafstand og BASDAI
       ift. hjemmetræning uden 390 varmt spabad (?)
1b - Hjemmetræning i kombination med Stanger badeterapi har en relevant bedre effekt på BASDAI og livskvalitet ift. hjemmetræning uden
       Stanger badeterapi (?)

Der er to RCT, som har undersøgt træning i kombination med to forskellige former for varme bade. Det ene studie anvendte hjemmetræning i kombination med 390 varmt spabad (Altan 06). Studiet fandt, at der var en relativ bedre effekt på BASFI med 24% (effect size: 0,76), på nakke-vægafstand med 26% (effect size: 0,18) og på BASDAI med 31% (effect size: 1,16) ift hjemmetræning uden 390 varmt spabad. Det andet studie anvendte hjemmetræning i kombination med Stanger badeterapi, som er et 36-370 varmt karbad tilført en lavfrekvent strømform (Gurcay 04). Studiet fandt, at der var en relativ bedre effekt på BASDAI med 39% (effect size: 1,10) og på livskvalitet med 23% (effect size: 0,64) ift. hjemmetræningen uden Stanger badeterapi.

1b - Superviseret individuel træning i kombination med passiv ledmobilisering, manuel udspænding og massage har en relevant bedre effekt på            BASMI, C7-vægafstand og brystekspansion målt på niveau med processes xiphoideus ift. en kontrolgruppe (?)

Der er et RCT der har undersøgt superviseret individuel træning i kombination med passiv ledmobilisering af columna, samt manuel udspænding og massage (Widberg 09). Studiet fandt, at der var en relativ bedre effekt på BASMI med 71% (effect size: 0,56), på C7-vægafstand med 25% (effect size: 0,66) og på brystekSpAnsion (niveau med processus xiphoideus) med 20% (effect size: 0,96) ift. en kontrolgruppe med fysisk aktivitet, som de plejede. Der fandtes ingen relevant bedre effekt på brystekSpAnsionen mål på niveau med 4. intercostale rum.

 

Effekt af træning under indlæggelse.

1b - Holdtræning under en 3 ugers indlæggelse har en relevant bedre effekt på BASDAI, generelle og natlige smerter ift. ambulant holdtræning en          gang om ugen.

Der er et RTC, som har undersøgt effekten af holdtræning under indlæggelse. Holdtræning bestod af daglig træning på land og i bassin. Endvidere fik patienterne varmebehandling, bl.a. i sauna (Tubergen 01). Ved holdtræning under indlæggelse er der en relativ bedre forskel på BASFI med 17% (effect size: 0,54), på generelle smerter med 17% (effect size: 0,59) og på natlige smerter med 34-50% (effect size: 0,61-0,78) ift. ambulant holdtræning.

Et RCT fra Polen med 32 patienter med morbus Bechterew undersøgte effekten af helkrops kuldeterapi (30 sek. med -60oC og 3 min. med -120oC) i kombination med 60 min. træning sammenlignet med kun 60 min. træning. Behandlingen foregik under indlæggelse og bestod af 10 behandlinger over 2 uger. Der var en signifikant bedre relativ effekt på BASDAI med 26% ved helkropskuldeterapi i kombination med træning sammenlignet med træning alene (Stanek 18). Der er ikke udarbejdet nogen anbefaling, da behandlingsmetoden sandsynligvis ikke anvendes i Danmark, og slet ikke under indlæggelse.

 

TRÆNING PÅ LANGT SIGT (3 – 5 år).

Da morbus Bechterew er en kronisk og progressiv sygdom, er det vigtigt at vide, om vedvarende og regelmæssig træning har effekt på at modvirke bevægelsesindskrænkninger og tab af funktionsevne på langt sigt.

Der er to studier, som har undersøgt effekt af træning på langt sigt. Det ene studie er et kontrolleret studie over 3 år med træning i 3 grupper (Solchaga 98). Den ene gruppe deltog i regelmæssig holdtræning, den anden gruppe fik individuel superviseret træningen en måned om året og hjemmeøvelser efter et program, og den tredje fik kun hjemmeøvelser efter et program uden nogen form for opfølgning. Patienterne valgte selv, hvilken træning de ville deltage i. Dette ligner bedre den kliniske praksis end en tilfældig tildeling af træningstype og sted, og blev valgt for at mindske frafaldet over det 3 årige forløb. Det andet studie er et cohorte studie over 5 år med regelmæssig holdtræning både på land og i bassin (Rasmussen 89). Nedenstående anbefalinger bygger på opgørelsen i EFFEKT OG INTERVENTIONER/Træning i 3-5 år

2b - Superviseret regelmæssig holdtræning kan bevare bevægeligheden i columna, thorax og hofteled over en 3-5 års periode (?)

3 år: Nakke-vægafstand forbedret med 7% (NS), Schobers test forbedret ned 6% (NS), brystekspansion øget med 57% (p=0,04). 5 år: Nakke-vægaftand forværret med 9%, Schobers test uændret, brystekspansion øget med 13%, finger-gulvafstand forværret med 6%, hofteabduktion forbedret med 15%, cervikal rotation forbedret med 7%.

2b - Hjemmetræning uden nogen form for opfølgning kan ikke bevare bevægeligheden i columna, thorax og hofteled over en periode på 3 år (?)

Nakke-vægafstand forværret med 107% (p=0,04), Schobers test forværret ned 24% (p=0,04), finger-gulvafstand forværret med 76% (p=0,04), brystekspansion forværret med 17% (p=0,04).

Selv om evidensen kun bygger på to studier under RCT-niveau, tyder det på, at superviseret træning er nødvendig for undgå tab af bevægelighed over en årrække.