Overvejelser i forbindelse med træning.

62 anbefalinger, heraf 1 ekspert-anbefaling.

Fysioterapeuten bør gøre sig nogle overvejelser før, under og efter træning med patienter med morbus Bechterew. Overvejelserne kan være, hvordan træningen skal tilrettelægges, hvilke barrierer der kan være for, at patienterne ikke kommer regelmæssigt til superviseret træning, hvad der kan gøres for at motivere patienterne til at komme regelmæssigt, og hvilket pædagogiske sigte træningen og instruktionen skal have.

Endvidere er det vigtigt at overveje, hvordan træningen skal tilpasses patienter med komorbiditet eller komplicerende sygdomsforandringer. Desuden er det vigtigt at overveje, hvilke parametre der skal monitoreres på, mht. at undgå forværringer og undgå at patienterne ophører med at komme til træning pga. tiltagende smerter forårsaget af træningen.

Komorbiditet forekommer ofte i forbindelse med morbus Bechterew. Den hyppigste ekstraartikulære manifestation er iritis/uveitis (regnbuehindebetændelse), som forekommer hos ca. 30% af patienterne (Sieper 11). Ca. 10% udvikler psoriasis og 3-10% udvikler inflammatorisk tarmsygdom (Sieper 11). Perifer artrit forekommer hyppigt i UE, typisk asymmetrisk og er ofte af forbigående karakter. Hyppigheden tiltager med stigende varighed af sygdommen. Således havde 58% haft episoder med perifer artrit efter 18 år med sygdommen (Sieper 11). Forekomsten af osteoporose er ukendt, men sandsynligvis højere end i normalbefolkningen. Patienter med morbus Bechterew har en øget risiko på 3,26 (odds ratio) for en klinisk fraktur i columna ift. personer uden morbus Bechterew (Vosse 09). Forekomsten af hjertekarsygdomme hos personer over 35 år i Danmark i 2009 var 15% for mænd og 12% for kvinder, og prævalensen var stigende med alderen med 2% i alderen 35-44 år for begge køn, og 18% for kvinder mellem 65 og 74 år og 28% for mænd i samme aldersklasse (Koch 11). Forekomsten af hjertekarsygdomme hos patienter med morbus Bechterew er på samme niveau eller lidt højere end i normalbefolkningen. NSAID Forekomsten af enthesitis er fundet til at ligge mellem 21% - 50% i forskellige studier (Sieper 2011), og forekommer hyppigst ved achillessenens hæfte på calcaneus (Zahiroglu 14). Anderssons læsion (diskovertebral læsion, spondylodiskit m.m.) er en velkendt komplikation ved morbus Bechterew. Prævalensen er ukendt, strækkende sig fra 1,5% til 28% i litteraturen (Bron 11). Anterior atlantoaksial subluksation er en sjælden komplikation, men alligevel fandt man over en 12 årig periode i Sydkorea en forekomst af anterior atlantoaksial subluksation på over 4 mm (normal ≤3 mm) hos 5,1% af 819 patienter. 1,1% udviklede atlantoaksial ankylose, og 0,24% udviklede så stor anterior atlantoaksial subluksation, at der var behov for en stabiliserende operation pga. udvikling af neurologiske symptomer (Lee 2012).

Komorbiditet i form af hjertekarsygdomme og lungesygdomme, kræver at patienten instrueres og monitoreres ift. puls-/hjerteslag, forpustethed/anstrengelse med Borgs skala og brystsmerter.

Monitorering af smerter og ledhævelse er vigtig at anvende for at få en optimal belastning og intensitet i træningen, uden at der opstår en uhensigtsmæssig påvirkning af afficerede anatomiske strukturer.  

Før træning.

Generelt.
4 - Overvej ud fra anamnese, undersøgelse og lægelige oplysninger, hvilke hensyn der skal tages til den enkelte patient i træningsforløbet (100%)
 
Forekomst af komorbiditet.
4 - Undlad træning af patienter med konkurrerende sygdomme, hvor det er kontraindiceret at træne (100%)
4 - Overvej om der skal der tages individuelle hensyn til absolutte og relative kontraindikationer, hvis patienterne har anden dominerende
      komorbiditet (100%)

Forekomst af komplicerende sygdomsforandringer, samt kontraindikationer.

√- Overvej hvor intensivt patienter med hjertekarsygdom skal træne (100%)
     Se Sundhedsstyrelsens anbefalinger for Hjerterehabilitering på http://sundhedsstyrelsen.dk/da/udgivelser/2015/nkr-hjerterehabilitering.
4 - Overvej om det er hensigtsmæssigt at træne, hvis der er risiko for, at der kan opstå yderligere skader ved træning (100%)
4 - Overvej hvordan øvelser og belastning/intensitet tilpasses ved forekomst af moderat til svær osteoporose i columna (100%)
     Flere oplysninger på i ”Exercise and Osteoporosis” fra National Osteoporosis Society, England. https://www.nos.org.uk/~/document.doc?id=770  
4 - Overvej hvordan øvelser og belastning/intensitet tilpasses ved forekomst af kompressionsbrud i columna. 100%

Vægttræning og rygekstenderende styrkeøvelser nedsætter risikoen for osteoporose-relaterede frakturer i columna (Sinaki 12). Imidlertid er der risiko for, at der opstår osteoporose-relaterede frakturer i columna ved fleksionsøvelser af columna (Sinaki 12). Der er beskrevet tilfælde af osteoporose-relaterede frakturer i columna, også lavt i cervikal columna, ved udførelse af yogaøvelser (Sinaki 13). De to første af de viste yogaøvelser lægger et stor pres på corporas forkant på den cerviko-thorakale overgang, og forstærkes ved en stor pude under hovedet i den første øvelse. Den tredje øvelse lægger et stort pres på både på thorakal columna og på lumbal columna. Den første og tredje øvelse indgår ofte i træning med morbus Bechterew og bør udføres med forsigtighed eller helt undlades ved kendt osteoporose hos patienten og hos ældre patienter, hvor risikoen for osteoporose er stor.

         

4 - Overvej hvordan øvelser og belastning/intensitet tilpasses ved forekomst af Anderssons læsion i columna (100%)

Symptomerne på Anderssons læsion er gradvis tiltagende smerter, oftest lokaliseret til området omkring den thorako-lumbale overgang, eller ved en skarp lokaliseret smerte efter et mindre traume (Bron 09). Smerterne forstærkes ved vertikal belastning af columna og aftager ved at ligge flad ned (Bron 09). Klinisk er der bankeømhed på det afficerede segment i columna (Bron 09). Diagnosen stilles ved billeddiagnostik, hvor røngten ofte er negativ i det tidlige stadie, men læsionen kan ses på CT-skanning og bedst på MR-scanning (Bron 09). Fleksionsøvelser for columna skal helt undlades. Stabiliserende øvelser for truncus kan anvendes, og der kan forsøges med lette rygekstenderende øvelser. Monitorering af smerter er vigtig, og ved tiltagende smerter skal træning seponeres. Der er beskrevet, at paraplegi er opstået hos en patient med Anderssons læsion, efter at patienten genoptog hårde daglige fysiske aktiviteter, da TNFα-hæmmende medicin havde givet en betydelig smertelindrende effekt (Sakaura 06).

4 - Det anbefales at overveje, hvordan øvelser og belastning/intensitet tilpasses ved forekomst af atlantoaksial subluksation [sjældent] (100%)

Symptomatisk atlantoaksial subluksation er relativ sjælden ved morbus Bechterew. Nakkesmerter lokaliseret til den cranio-cervikale overgang er det hyppigste symptom, og ofte forbundet med nakkehovedpine. Andre symptomer kan være ansigtssmerter og øresmerter. Patienter kan nogle gange føle, at hovedet falder forover ved cervikal fleksion og mærke et ”klunk” (Wassermann 11). Alvorlig løshed med neurologiske manifestationer er meget sjældent, men man skal være opmærksom på, om der opstår neurologiske symptomer i form af spasticitet i ekstremiteterne, hyperrefleksi, gangforstyrrelser, Babinskis tegn, tarm/blære forstyrrelser eller kortvarige tab af muskeltonus og/eller bevidsthed (Wasserman 2011). 

4 - Overvej hvordan øvelser og belastning/intensitet tilpasses ved forekomst af stivgørende operation i columna (100%)

Stivgørende operation i columna er relativt sjældent og foretages oftest i lumbal columna. Indikationerne er udtalt kyfose med tab af synsorienteringen og/eller en Anderssons læsion, som ikke heler op ved konservativ behandling med ro og evt. korsettering. Ved den udtalte kyfose rettes columna op ved hjælp af en vinklingsosteotomi. Den stivgørende rygoperation på patienter med morbus Bechterew udføres kun nogle få steder i Danmark. Genoptræningsforløbet strækker sig over mange måneder, og den normale træning må først genoptages, når kirurgen har givet tilladelse til dette. Når kirurgen vurderer at columna kan klare normal belastning, må patienten begynde at træne, oftest uden nogen form for begrænsninger, udover at der vil være øvelser, som vil være vanskelige at udføre pga. den stive lumbalcolumna. Et mål ved træning vil være at bedre fleksionen i hofteleddene, da en nedsat hoftefleksion vil vanskeliggøre mange almindelige daglige gøremål, f.eks. tage noget op fra gulv eller fra lav højde. Ved holdtræning bør patienten instrueres i alternative øvelser, når der trænes bevægelighed i lumbal columna, men det er vigtigt stadig at træne den øvre del af ryggen.

4 - Overveje hvordan øvelser og belastning/intensitet tilpasses ved udtalt stivhed i columna (100%)

Udtalt stivhed i columna kan været forbundet med en del smerter, som er af mekanisk og ikke af inflammatorisk art. Cervikalcolumna kan også være præget af degenerative forandringer og osteofytdannelse, som kan være årsag til smerter og/eller svimmelhed ved cervikalrotation. Svimmelheden skyldes sandsynligvis tryk på a. vertebralis. Cervikalrotation bør kun foregå i den symptomfrie bevægebane. Knogleender i næsten ankylotiske led kan stå og skurre mod hinanden og være årsag til smerter, som også kendes fra perifere led ved reumatoid artrit. Rolige og kontrollerede bevægelser uden ryk kan normalt gennemføres uden smerter. Hvis der opstår tiltagende smerter over tid, bør bevægelighedstræning helt undlades. Hvis bevægeligheden er stærk nedsat, og der er overensstemmelse med radiologien, vil den smertefulde patient være mest tjent med at disse segmenter vokser sammen, da patienten derved vil blive smertefri. Patienter med en næsten sammenvokset columna med mange brodannelser kan samtidigt have et segment med helt normal bevægelighed, som hele tiden bliver udsat for en stor belastning, da segmentet tvinges ud i yderstillinger ved enhver bevægelse i columna. Det er derfor vigtigt at denne type patient ikke foretager hurtige ryk i ryggen, f.eks. kaster overkroppen op i et ryk for at udføre en rygekstenderende øvelse fra fremliggende stilling. Der kommer en ekstra stor belastning på det normale bevægelsessegment, da accelerationen er stor ved en bevægelse med ryk (kraft = masse ● acceleration). Patienten skal derfor instrueres i at lave en jævn og rolig bevægelse. En stor pude under maven vil give patienten en større bevægebane at arbejde i, og minimere risikoen for at kaste overkroppen op, ift. når der kun er en lille bevægebane at arbejde i. For store og gentagende belastninger på det normale segment kan være årsag til, at der opstår en mekanisk Anderssons læsion, også kaldet ”last joint syndrom”. Ved øget kyfose i columna er der behov at lejre patienten på en hensigtsmæssig måde med ekstra puder både i rygliggende og fremliggende stilling.

4 - Overvej hvordan øvelser og belastning/intensitet tilpasses ved forekomst af hoftealloplastik (100%)

Ved hoftealloplastik er der nogle begrænsninger i hvor store bevægelsesudslag, der må være i hofteleddet - også 3 mdr. efter operationen. Begrænsningerne varierer fra protesetype til protesetype, så det er vigtigt at spørge patienten om, hvad vedkommende har fået af information om, hvad han/hun må og ikke må. Ved nogle protesetyper – ofte at ældre dato - anbefales det ikke at flektere for meget over 900 i hoften, især ikke ved foroverbøjning af overkroppen på strakt ben. Ved udspænding af hasemusklerne skal man være opmærksom på denne problematik. Det anbefales normalt heller ikke at adducere i hoften, så man skal ikke foretage udspænding af iliotibialis hos patienter med hoftealloplastik.

4 - Overvej hvordan øvelser og belastning/intensitet tilpasses ved affektion af perifere led (100%)

Perifer artrit kan forværres ved for hård træning, så der må tages hensyn til smerter, og en eksisterende ledhævelse må ikke forværres ved træningen. Ledhævelse kan let monitoreres i knæ, f.eks. med måling af ledomfang, og til dels med observation af ledhævelsen anteriort og posteriort på fodleddet. Forværring af ledhævelse i hofteleddet kan monitoreres ved angivelse af, hvornår der opstår smerter ved ind- og udadrotation samt ved fleksion.

4 - Overvej hvordan øvelser og belastning/intensitet tilpasses ved entesitis i UE (100%)

Entesitis og tendinitis er kendetegnet ved palpationsømhed og belastningsrelaterede smerter (Sieper 11). Det er vigtigt at have en hensigtsmæssig belastning og intensitet i træningen, så man ikke forværrer den inflammatoriske proces i de afficerede enteser og sener. Igen er monitorering af smerter midlet til at styre belastningen og intensiteten i træningen. Ved entesitis i achillessenens hæfte og/eller tendinitis i achillessenen kan gang og især løb være smertefuldt, mens konditionstræning ved cykling ofte vil kunne gennemføres uden nogen form for smerteforværring.

4 - Overvej hvordan øvelser og belastning/intensitet tilpasses ved tendinit i achillessenen (91%)

Forekomst af øgede smerter, stivhed eller sygdomsaktivitet.

4 - Overvej om øgede smerter og stivhed dagen efter et træningpas, kan være summering af belastning gennem dagen, og ikke skyldes
     træningen alene. 100%
4 - Overvej om øvelser og belastning/intensitet skal tilpasses, hvis patienten har øgede smerter eller stivhed dagen efter. 100%
4 - Overvej hvordan øvelser og belastning/intensitet tilpasses ved forskellig grader af sygdomsaktivitet. 100%

 

Indtagelse af NSAIDs eller smertestillende medicin.

4 - Overvej om patientens indtagelse af NSAIDs og smertestillende medicin op til træningsseancen har indflydelse på træningen (91%)

Der kan være behov for en supplerende antiinflammatorisk og/eller smertestillende medicinering op til en træningsseance, for at patienten kan gennemføre træningen på et rimeligt niveau uden for store smerter. Patienten bør ikke belastes mere end normalt og bør på ingen måde presses, da den naturlige stopreaktion ved begyndende skade på led og andre vævsstrukturer er hæmmet. Der må ikke komme et tiltagende smerteniveau og behov for mere medicin. Hvis det er tilfældet, bør patienten henvises til egen læge eller reumatolog.

Barrierer og motivation.

4 - Overvej et fælles informationsmøde mht. motivation, gruppedynamik og information ift holdtræning (100%)
4 - Overveje om der er barrierer og muligheder for, at patienten rent praktisk/tidsmæssigt kan gennemføre regelmæssig træning (100%)
4 - Overveje om der er barrierer og muligheder for patientens motivation til regelmæssigt træning (100%)
4 - Overvej i hvilket regi, patienten får mest gavn af træningen og er mest motiveret for at træne (f.eks. ambulant på sygehus, vederlagsfrit på klinik,
      i kommunalt regi, gigtforeningens regi eller i andre foreningers regi, superviseret selvtræning hjemme eller i fitnesscenter) (100%)
4 - Overvej om patienten får mest udbytte af og er mest motiveret for holdtræning eller individuel træning. 100%
4 - Overvej hvilke rammer patientens økonomi giver i forhold til superviseret træning (100%)
4 - Træning af patienter, der tilhører gruppen med laveste funktionsniveau og flest smerter, må gerne indlede træningen med en kort rundsnak om de
     individuelle aktuelle særlige gener, der skal tages hensyn til, så alle kan genkende årsag til særlige øvelsesvalg, hvilket motiverer ved de enkelte
     særlige øvelser. 100%

 

Pædagogisk sigte.

4 - Overvej hvordan træningen tilrettelægges med det pædagogiske sigte, at lære patienten at træne rigtigt og selv blive i stand til at justere træningen
     op og ned i belastning, ift. sygdomsaktivitet og smerter, så patienten på sigt kan træne selvstændigt sammen med venner og familie i vanligt idræts-
     eller fitness-regi (100%)
4 - Overvej at tilrettelægge et superviseret trænings forløb med det pædagogiske sigte, at patienten lærer at træne selvstændigt, lærer at træne til
     grænsen som raske og lærer at justere træningen ift. signaler fra kroppen med smerter, stivhed og andre tegn på øget sygdomsaktivitet. 100%

 

Under træning.

Vær opmærksom på at åreforkalkning i kranspulsårene kan være tilstede uden at der opstår brystsmerter under anstrengelse (gå op ad bakke) hos ca. 40% af patienter med morbus Bechterew (Rollefstad 15).

Tilladte smerter.

4 - Tillad smerter, som kan tolereres i forbindelse med udførelse af øvelser, såfremt patienten ikke har flere smerter efter træning end før
     træning (100%)
4 - Tillad en belastning/intensitet i træningen, som giver en smerteforværring på 1-2 ud af 10 på VAS skala, under og måske i timerne efter
     træning (100%)
4 - Tillad en belastning /intensitet i træningen, som giver let til moderate smerter/smerteøgning under og efter træning (100%)

 

Tilpasning af øvelser ved forværring af smerter, træthed eller ledhævelse.

4 - Lav en opfølgning og tilpasse øvelser ved smerteforværring, forværring af træthed eller sygdomsaktivitet (100%)
4 - Tilpas øvelser ved at reducere belastning/intensitet, hvis der opstår utålelige smerter under træningen (100%)
4 - Varier og tilpas træningen, så bevægelse og muskler holdes i gang, hvis nogle øvelser provokerer eller øger smerterne (100%)
4 - Tilpas øvelser ved at reducere belastning/intensitet ved tegn på hævelse i perifere led (100%)

 

Ændret smertemønster.

4 - Vær opmærksom på, om smertemønsteret ændrer sig til, at der er smerteforværring ved aktivitet og smertelindring ved hvile, da det kan være tegn
      på forekomst af Anderssons læsion hos patienten (100%)

 

Efter træning.

Generelt.

4 - Spørg om patienten oplever gener efter endt træningspas (100%)

 

Tilladte smerter.

4 - Tillad oplevelse af muskelømhed under og efter træning (100%)
4 - Tillad lette til moderate smerter under og efter træning, såfremt patientens smerter er forsvundet dagen efter (100%)
4 - Tillad oplevelse af en mere langvarig træningsømhed - som ikke opleves at stamme fra musklerne, men mere føles i dybden - ved opstart af nye
     øvelser eller intensiveret træning. Denne form for træningsømhed kan vare i flere uger og er ikke farlig, hvis ømheden er på et tåleligt niveau og
     gradvis aftager (100%)
4 - Overvej om øget smerteniveau skyldes træningen alene, eller kan skyldes summen af belastning ved at patienten ud over træningen samtidigt har
     belastet kroppen uvant eller mere end vanligt (100%)

 

Ledhævelse.

4 - Vær opmærksom på, at nyopstået hævelse eller en øgning af eksisterende hævelse i perifere led kan skyldes træningen, hvis hævelsen er dannet
     senest den efterfølgende morgen, når man vågner (100%)

 

Tilpasning af øvelser ved forværring af smerter eller ledhævelse.

4 - Tilpas øvelser og reducere belastning/intensitet i træningen, hvis patienten har øget smerteniveau/hævelse i de afficerede led dagen efter eller inden
     for 24 timer efter træningspasset. 100%

 

Rådgivning ved forværring af symptomer.

4 - Rådgiv patienten i, hvad han/hun kan gøre for at afhjælpe gener, som ikke er mindsket efter endt træningspas (100%)
4 - Overvej om der er behov for lægelig vurdering, hvis patienten har store gener efter træning (100%)
4 - Rådgiv patienten i, hvordan han/hun skal forholde sig, hvis der er fortsatte smerter 24 timer efter træning (100%)

 

Seponering af træning.

4 - Seponer træning og henvise patienten til egen læge/reumatolog, hvis der er vedblivende smerteforværring på trods af ændring i valg af øvelser og
     reducering i belastning/intensitet (100%)

 

Selvtræning.

Generelt.

4 - Lav en aftale om, hvad selvtræningen skal indehold (100%)
4 - Overvej hvordan selvtræning indarbejdes i den samlede træningsmængde, så der er sammenhæng mellem selvtræning og evt. superviseret træning
     for at opnå optimal effekt af træningen (100%)

 

Hensynstagen og udarbejdelse af specifikt træningsprogram.

4 - Overvej om der er sygdomsrelaterede forhold, som patienten skal tage hensyn til under selvtræningen (100%)
4 - Overvej om der skal laves et specifikt program til selvtræning (100%)

 

Opfølgning, monitorering og selvtest.

4 - Overvej hvordan opfølgning skal foregå (f.eks. pr. telefon, e-mail eller konsultation) og hvor ofte (100%)
4 - Lav en aftale om, hvor ofte der kan eller skal monitoreres (100%)
4 - Overvej om der er specielle selvtest patienten skal foretage og hvor ofte (100%)
4 - Overvej hvordan patienten kommer i kontakt med dig, hvis patienten oplever problemer med selvtræning, smerteforværring, tab i funktionsevne,
     nytilkomne symptomer eller øget hævelse i perifere led (82- 100%)

 

Motivation og pædagogisk sigte.

4 - Overvej om patienten er motiveret og i stand til selvstændigt at kunne tage ansvar for selvtræning (100%)
4 - Overvej hvordan patienten motiveres til at tage ansvar for selvtræning (100%)
4 - Overvej hvordan du og patienten kan sammensætte et program, som det er realistisk at patienten kan gennemføre (100%)
4 - Overvej det pædagogiske sigte med selvtræning. Er målet, at patienten kan stå på egne ben og selvstændigt træne i almindelige
     træningssammenhænge? Og behøver patienten en overgang med mulighed for supervision, hvis der opstår noget patenten ikke selv kan
     takle? (100%)

 

Hjælpeforanstaltninger.

4 - Overveje, om du kan bruge sundhedsteknologiske løsninger, f.eks. apps om træning og selvtest, for at understøtte selvtræningen (100%)
4 - Overvej om patienten kan have gavn af en aktivitetsplan, træningsdagbog eller en ugeplan (100%)
4 - Overvej om du kan bruge patientens mobil eller iPad til at filme selvtræningsøvelser på, hvor patienten kan se sig selv udføre øvelserne
     korrekt (100%)