Anden behandling end træning (passiv behandling).

13 anbefalinger, heraf 1 ekspert-anbefaling.

I 2018 er fundet 3 nye RCT med træning i kombination med anden behandling. Der er således i alt fundet 6 RCT med træning i kombination med anden behandling. Et studie (Stanek 18) undersøgte effekten af helkrops kuldeterapi (-120oC) i kombination med træning sammenlignet med kun træning under indlæggelse i 2 uger. Studiet er af rimelig god metodekvalitet og viser, at Der er en signifikant bedre relativ effekt på BASDAI med 26% ved helkropskuldeterapi i kombination med træning sammenlignet med træning alene. Et studie med træning i kombination med "soft tissue mobilisation" (Mohanty 18) er nedklassifiseret pga. dårlig metodkvalitet. Et andet studie med træning i kombination med ultralyd (Sun 18) er forkastet pga. upræcis og manglende beskrivelse af den foretagne intervention. Et af studierne er en kombinationsbehandling med mobiliserende øvelser, manuel udspænding, massage og passiv ledmobilisering af leddene i columna og thorax (Widberg 09). Der blev fundet en relativ bedre effekt på BASMI med 71% (effect size: 2,09), på C7-vægafstand med 25% (effect size: 0,66) og på brystekspansion (niveau med processus xiphoideus) med 20% (effect size: 1,17) ift. en kontrolgruppe med fysisk aktivitet, som de plejede. Der fandtes ingen relevant bedre effekt på brystekspansionen mål på niveau med 4. intercostale rum. To studier er med træning i kombination med for skellige former for bade (Altan 06, Gurcay 04).  

Endvidere er der fundet 8 RCT med andre behandlingsformer end træning, og som ikke gives i kombination med træning. 3 studier er vurderet til at have så dårlig metodisk kvalitet, at de er nedklassificeret fra RCT-niveau. Det nyeste studie har undersøgt effekt af helkrops kuldeterapi ved henholdsvis -60o C og -110o C ift. træning (Straburzyńska-Lupa 18). Det andet omhandler behandling med TENS (Gemignani 91), og det tredje omhandler behandling med helkrops opvarmning med infrarød-A-bestrålet vand (Lange 17). Endvidere er et studie om akupunktur nedklassificeret fra RCT-niveau, fordi metodekvaliteten ikke kan vurderes tilstrækkelig pålideligt, da studiet er på portugisisk (Jorge 08). Endelig er et RCT forkastet pga., at der ikke er en velafgrænset og relevant klinisk problemstilling, og studiedesignet er udformet, så det ikke er muligt at undersøge, om der er effekt af elektromagnetisk feltterapi til patienter med morbus Bechterew og dårlig hoftefunktion (Turan 14).

I de 3 resterende RCT findes der ingen relevant effekt af laserterapi ift. placebo-laser (Aydin 13), ingen forskel i effekt mellem varme bade og varme bade suppleret med NSAID eller NSAID alene (Yurtkuran 04), og der er ingen relevant forskel af varme mudderbade og svovlbade ift. bade i lunken vand (260 – 280 C) ved et ophold ved det Døde Hav (Codish 05). Imidlertid er der en signifikant reduktion i smerter med 51% og reduktion i natlige smerter med 55% ved 15 varme bade over en periode på 3 uger (Yurtkuran 05). 

I et nedklassificeret RCT med 20 patienter findes en signifikant effekt af TENS med en smertereduktion på 37% versus 12% ved placebo-TENS (Gemignani 91). Et andet nedklassificeret RCT med 10 patienter finder ingen signifikant forskel på smertereduktion ved akupunktur ift. placebo-akupunktur, selv om der er en smertereduktion på 83% versus 25%. Dette kan skyldes en type II fejl pga. af de få antal patienter.

Desuden er der fundet 3 cohorte studier. Et studie med 17 patienter undersøgte effekten af varmeterapi med 550 C i en sauna med infrarød varme (Oosterveld 09). Umiddelbart efter 30 min. behandling var der en signifikant reduktion i smerter på 58% og 60% reduktion i stivhed. Der var imidlertid ingen effekt på hverken smerter eller stivhed efter 8 behandlinger over 4 uger. Et studie med 33 patienter undersøgte effekten af Radonbestråling (~4,5 nCi/L) i en bjergtunnel med en temperatur på 370 – 40,50 C (Moder 10). Efter 10 behandlinger over 3 uger var der en signifikant reduktion i BASDAI på 29%. Et nyt cohorte studie med 24 patienter med morbus Bechterew viser en signifikant smertereduktion efter en serie på 12 behandlinger over 3 uger med 60 min. radonbestråling ved en temperatur på 37,5 – 41,5o C (Dischereit 14). Endvidere er effekten af helkropskuldeterapi hver anden dag i et to-kammer system med -600 C i forkammeret og -1100 C i hovedkammeret undersøgt i kombination med anden fysioterapi under indlæggelse på 12 patienter (Braun 09). Efter 15 – 25 behandlinger var der en signifikant reduktion i BASDAI på 30%. Et nyt nedklassificeret RCT studie med 48 patienter med morbus Bechterew finder en relevant bedre effekt af 10 behandlinger over 2 uger med helkropskuldeterapi (-60o C og -110o C) i kombination med træning (mobiliserende øvelser, brystekspansions øvelset, styrke- og konditionstræning) på modificeret Schobers test med 37% (effect size: 1,09),  smerter med 30% (effect size: 1,99) og BASDAI med 26% (effect size: 2,49 ) ift. kun træning (Stanek 15).

 
1b - Det tyder på, at passiv ledmobilisering af leddene i columna og thorax i kombination med mobilisernde øvelser, udspænding og massage kan
       bedre BASMI og brystekspansionen målt på niveau med xiphoideus (?).
 
Passiv ledmobilisering bør undgås ved svære osteoporose og/eller af  segmenter med udtalt syndesmofytdannelse.
 
K - Udfør ikke manipulation af cervikalcolumna (?)
 

Der bør endvidere ikke udføres manipulation af thorakal- og lumbalcolumna ved osteoporose eller af segmenter med udtalt syndesmofytdannelse. Der er beskrevet et tilfælde med fraktur af columna og paraplegi efter manipulation af en patient med morbus Bechterew (Rinsky 76), og et tilfælde med fraktur af th. 8-11 med hæmothorax ved manipulation under fuld anæstesi (Gardner 13).

1b - Det tyder på at varme bade har en moderat effekt på smerter (?)
1b - Det er en klinisk relevant effekt af forskellige former for bade i kombination med træning målt på BASFI, BASDAI og smerter (?)
 
Der er en reduktion i smerter med 51% og reduktion i natlige smerter med 55% ved 15 varme bade over en periode på 3 uger (Yurtkuran 05). 
Endvidere er der en relevant effekt af forskellige former for varme bade på BASFI, BASDAI og smerter, hvis de kombineres med træning (Altan 06, Gurcay 08).

4 - Anvend evt. varme pakninger (100%)

Der er en ukendt evidens for om varme pakninger har en effekt ved morbus Bechterew, men erfaringsmæssigt har lokal varme en umiddelbart og kortvarende smertelindrende effekt og en smidiggørende effekt på bløddelsvæv. Varme pakninger kan derfor med fordel appliceres på vævstrukturer ifm. udspænding. Endvidere kan varme pakninger anvendes som smertelindrende behandling, og kan også anvendes i hjemmet.

 

4 - Anvend evt. kolde pakninger (100%)

Der er en ukendt evidens for om kolde pakninger har en effekt ved morbus Bechterew, men erfaringsmæssigt har lokal kulde en kortvarende smertelindrende effekt og dæmpende effekt på ledhævelse. Kolde pakninger kan derfor med fordel appliceres på hævede og smertefulde led, og kan også anvendes i hjemmet.

 

4 - Anvende evt. akupunktur (73%)

Evidensen er uklar mht. om akupunktur har en effekt ved morbus Bechterew (se ovenfor). Delphi-panelet anbefaler at anvende akupunktur, som en smertelindrende modalitet.

 

4 - Anvend evt. Muskel Energi Teknik (MET) til cervikalcolumna (4)

Der er en ukendt evidens for om MET har en smertelindrende effekt og om MET kan bedre bevægeligheden i cervikalcolumna ved morbus Bechterew.

 

4 - Anvend evt. Abnorm Nerve Tension (ANT) (100%)

Der er en ukendt evidens for om ANT har en effekt på bevægelighed og smerte ved morbus Bechterew.

 

4 - Anvende evt. afspænding (100%)

Der er en ukendt evidens for om afspænding har en smertelindrende effekt eller effekt på andre parametre ved morbus Bechterew.

 

4 - Anvend evt. at ligge i bugleje (100%)

Der er ingen som har undersøgt effekten af at ligge i bugleje. Der er dog et godt rationalt grundlag for at ligge i bugleje, da bugleje strækker anteriore vævsstrukturer i nakke, ryg og hofter, og dermed modvirker/forbygger den krumme og foroverbøjede holdning hos patienter med morbus Bechterew.

4 - Anvend evt. hælindlæg til aflastning af smertefuld hælspore.

Der er ingen studier, som har undersøgt effekt af et hælindlæg til aflastning af en smertefuld hælspore. Der er imidlertid et godt rationalt grundlag for at lede belastningen væk fra en smertefuld hælspore med et aflastende hælindlæg, således at belastningen ligger på andre vævstrukturer i hælen under gang end på hælsporen.

√ - Massage kan evt. anvendes som en smertelindrende og muskelafspændende metode før end træning hos en patient med smerter og muskelspændinger (?)

Et polsk pilotstudie med 27 patienter med morbus Bechterew viste, at der var 50% reduktion i smerteintensiteten ved ”dyb massage”. Endvidere var der 30% relativ bedre smertestillende effekt af 10 behandlinger af rygmusklerne over 2 uger ved ”dyb massage” end ”terapeutisk massage”. ”Dyb massage” er beskrevet som ”intended to identify and alleviate musculoskeletal contributors to the participants’ lower back pain. It was performed by using trigger point therapy and oblique pressure for a combination of lengthening strokes (extending a particular joint while at the same time working the muscle in the direction of the lengthening), cross-fiber strokes (rolling the fingers over the tendon or muscle, back and forth, perpendicular to the fiber direction for two or three minutes), anchor and stretch (anchoring at a tight area and stretching away from the spot), and freeing muscle from entrapment (mobilizing the erector spinae  muscle in the lateral/medial direction by using both fingers of both hands to apply force along the border of the muscle and slowly push the muscle towards the opposite side). Terapeutisk massage er beskrevet som “intended to ease lower back pain and improve function by inducing a generalized sense of relaxation. Five distinct techniques were permitted: effleurage (gliding), petrissage (kneading, rolling), friction, holding, and vibration (Romanowski 17).

Ved vedvarende smerter og muskelspændinger bør patienten henvises til egen læge eller reumatolog for nærmere udredning af årsag til symptomerne.

Det skal bemærkes, at Delphi-panelet ikke har udformet anbefaling om at anvende massage. I 3. Delphi-runde var der kun 9%, som vurderede at massage havde stor/vigtig betydning. Fysioterapeuter bør hele tiden have fokus på, at formålet med den vederlagsfrie fysioterapi er at forbedre og/eller bevare patienternes funktionsevne.